重症监护室护理方案.docxVIP

vip

vip

PAGE/NUMPAGES

vip

重症监护室护理方案

方案目标与定位

（一）核心目标

聚焦重症监护室（ICU）患者全周期救治护理需求，规范生命体征监护、器官功能支持、感染防控等核心流程；早期识别多器官功能障碍、感染性休克等高危信号；精准落实对症护理与急救干预，保障生命体征稳定；强化多学科协同救治效率；建立标准化+个性化ICU护理模式，降低死亡率与并发症发生率，为患者转出ICU及后续康复奠定基础。

（二）定位

本方案为通用型ICU护理指导文件，适用于各级医疗机构重症医学科，可按患者病情危重程度（危重型/重型）、器官功能受累类型（呼吸/循环/肾/脑等）、治疗方式（机械通气/血液净化/血管活性药物支持等）灵活调整，兼顾急症救治的紧迫性与护理的专业性，保障ICU护理服务规范化、同质化。

方案内容体系

（一）入科前评估与护理准备

1.病情评估：收集患者年龄、基础疾病史、发病诱因、既往治疗史；评估生命体征（体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态（GCS评分）、器官功能状态（呼吸功能、循环功能、肾功能、神经系统功能），明确危重程度。2.风险筛查：识别高危风险点（多器官功能衰竭、感染性休克、呼吸骤停、深静脉血栓、压疮等）；评估侵入性操作相关风险（机械通气相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）。3.护理准备：备齐生命体征监护设备（监护仪、输液泵、注射泵）、器官功能支持设备（呼吸机、血液净化机、主动脉内球囊反搏仪）、急救药品、无菌操作用品及记录表单，完成ICU床位整理与环境准备，保障患者转入后可立即开展监护与救治。

（二）分级护理与核心干预

1.特级护理（危重型）：适用于多器官功能障碍、需机械通气+血管活性药物支持、感染性休克等极危重患者；24小时专人全程监护，每5-15分钟记录1次生命体征与监护数据，实时评估病情变化，动态调整护理方案。2.一级护理（重型）：适用于单一器官功能受累、病情相对稳定、需专项支持治疗患者；每30分钟-1小时评估1次病情，强化器官功能支持护理，密切观察治疗反应。3.基础护理强化：生命体征与器官功能监护：持续监测心电、血压、血氧饱和度、体温等指标，设置合理报警阈值；监测尿量、中心静脉压（CVP）、有创动脉压，评估循环容量状态；观察意识、瞳孔变化，监测颅内压（如有），评估神经系统功能。侵入性操作护理：机械通气护理：保持气道通畅，定期吸痰（严格无菌操作，吸痰时间15秒），监测气道压力与潮气量；湿化气道，定期更换呼吸机管路与湿化器；指导患者配合呼吸，评估脱机可行性。血管通路护理：中心静脉导管（CVC）/PICC护理：严格无菌换药（每周1-2次），观察穿刺点有无红肿渗液；监测导管通畅性，避免扭曲受压；预防导管相关血流感染。动脉导管护理：保持测压管路通畅，定期校准压力传感器，观察穿刺部位有无出血、血肿。其他导管护理：留置导尿管护理：保持引流管通畅，定期清洁尿道口，监测尿液颜色与量；胃肠减压管护理：固定牢固，观察引流液性质与量，保障减压效果。感染防控护理：严格执行手卫生与无菌操作规范；保持ICU环境清洁，定期消毒；监测体温与炎症指标（血常规、C反应蛋白、降钙素原），早期识别感染迹象；协助完成病原学标本采集，指导合理使用抗生素。对症护理：疼痛管理：采用CPOT疼痛评分评估疼痛程度，遵医嘱使用止痛药物或非药物干预（体位调整、放松训练）；镇静护理：监测镇静深度（RASS评分），精准调整镇静药物剂量，保障患者舒适与治疗配合度；营养支持：早期开展肠内营养，评估营养状态（白蛋白、前白蛋白），监测喂养反应（有无腹胀、腹泻、反流），调整喂养速度与配方。

（三）严重并发症预防与干预

1.多器官功能障碍综合征：实时监测各器官功能指标，维持循环容量与组织灌注，避免缺血缺氧性损伤；遵医嘱开展器官功能支持治疗（如肾替代治疗、机械通气），及时干预功能异常指标。2.感染性休克：监测体温、血压、心率及意识状态，出现高热/体温不升、血压下降、四肢湿冷时，立即启动休克复苏流程，快速补液扩容，遵医嘱使用血管活性药物与强效抗生素；保持气道通畅，强化氧疗支持。3.机械通气相关性肺炎：严格无菌吸痰与气道护理，保持床头抬高30-45°，预防反流误吸；定期开展肺部体征评估与胸部影像学检查，早期识别感染迹象，及时调整抗感染方案。4.深静脉血栓与肺栓塞：制动患者开展肢体被动按摩、踝泵运动，必要时使用弹力袜或抗凝药物；监测下肢肿胀、疼痛情况，出现异常及时完善血管超声检查，配合溶栓或抗凝治疗。5.压疮与皮肤损伤：每2小时协助翻身，使用减压床垫，保持皮肤清洁干燥；避免医疗器械直接压迫皮肤，做好受压部位防护；监测皮肤状态，早期干预皮肤发红、破损迹象。

（四）转出准备与延续性护理衔接

1.转出评估：评估患者生命体征稳定状态、器官