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重症烧伤患者护理方案

方案目标与定位

本方案旨在规范重症烧伤患者（烧伤面积≥30%TBSA、Ⅲ度烧伤面积≥10%TBSA，或合并吸入性损伤、休克、多器官功能受累等）的护理流程，结合患者烧伤部位、面积、深度及全身病情，明确全周期护理核心要点，提升护理工作的专业性、规范性与针对性。通过科学精准的护理干预，维持患者生命体征稳定，纠正休克，预防感染、脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）、压疮等严重并发症；保护创面、促进愈合，减轻疼痛与应激反应；强化营养支持与康复干预，提升患者生存质量；保障医疗护理安全，为重症烧伤患者救治提供有力护理支撑。

本方案定位为专科型临床护理指导文件，适用于各级医疗机构烧伤科、重症医学科护理人员，为重症烧伤患者的救治护理提供统可操作的行为准则，同时作为护理质量管控、专科人员培训及患者康复指导的核心依据。

方案内容体系

（一）护理评估与风险识别

1.入院紧急评估：护理人员接诊后15分钟内完成紧急评估，优先监测生命体征（体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态，判断有无休克（如面色苍白、四肢湿冷、尿量减少）、吸入性损伤（如声音嘶哑、呼吸困难、口唇发绀）等危重征象；快速评估烧伤面积（采用中国九分法）、深度（Ⅰ-Ⅳ度）、部位（重点关注头面颈、手足、关节等特殊部位）；了解烧伤原因（热力、化学、电烧伤等）、受伤时间及现场急救情况，为紧急救治提供依据。

2.全面基线评估：24小时内完成系统基线评估，内容包括患者基础病史、过敏史、营养状况、心理状态；监测水电解质、酸碱平衡、肝肾功能、凝血功能等实验室指标；评估创面渗出情况、疼痛程度（采用VAS评分法）；识别感染、MODS、应激性溃疡、深静脉血栓等潜在风险因素，制定个性化护理计划。

3.动态持续评估：建立实时监测+每2-4小时系统评估机制，持续监测生命体征、意识状态、尿量（维持每小时≥0.5ml/kg）；动态评估创面愈合情况（渗出、红肿、感染迹象）、疼痛评分变化；监测实验室指标及脏器功能状态，及时识别病情恶化及并发症征兆，调整护理措施。

（二）核心护理干预措施

1.休克期护理（伤后48小时内）：（1）液体复苏护理：严格遵循“先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾”原则，遵医嘱快速建立2-3条静脉通路，精准调控输液速度与量（根据烧伤面积、体重计算复苏液体量）；每小时记录出入量，维持尿量稳定；监测血压、心率、中心静脉压（CVP），动态调整复苏方案，避免补液不足或过量。（2）体位护理：取休克体位（头胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），改善循环；头面颈烧伤患者取半卧位，减轻水肿压迫气道；避免创面受压，定时翻身或使用翻身床。（3）保暖护理：保持室温28-32℃、湿度50%-60%，使用保温毯、电热毯等保暖设备，避免患者受凉加重休克；输入液体需适当加温，减少体温下降。

2.创面护理：（1）创面清洁与保护：严格无菌操作，每日清洁创面，清除分泌物、坏死组织；根据创面类型选择合适敷料（如银离子敷料、水胶体敷料），保持创面湿润环境；暴露疗法患者需保持创面干燥，避免污染；包扎疗法患者确保包扎松紧适宜，观察敷料渗液情况，及时更换。（2）感染防控：创面护理前后严格执行手卫生，器械一人一用；观察创面有无红肿、脓性渗出、异味等感染迹象，及时留取创面分泌物培养；遵医嘱使用抗菌药物，观察用药效果。（3）特殊部位护理：头面颈烧伤患者保持呼吸道通畅，及时清理口鼻分泌物；眼部烧伤患者定时清洁眼部，滴用抗生素滴眼液，防止粘连；耳部烧伤患者避免压迫，保持耳周干燥；手足、关节部位烧伤患者在创面愈合后尽早开展功能锻炼，预防关节僵硬。

3.感染与并发症防控护理：（1）全身感染防控：保持病房环境清洁，每日通风2次、空气消毒2次；严格限制探视，避免交叉感染；加强口腔护理（每日2次），使用含漱液清洁口腔，预防口腔感染；定期翻身叩背，指导患者有效咳嗽咳痰，预防肺部感染；留置导尿管患者每日消毒尿道口，定期更换引流袋，避免泌尿系统感染。（2）MODS预防：密切监测肝肾功能、心功能、凝血功能等指标，维持有效循环血量，保障脏器灌注；遵医嘱使用保肝、护肾等支持药物；避免使用肾毒性药物，监测药物不良反应。（3）其他并发症护理：应激性溃疡预防需遵医嘱使用抑酸药物，观察有无呕血、黑便；深静脉血栓预防需指导患者早期开展肢体活动（无禁忌证情况下），遵医嘱使用抗凝药物，穿戴压力袜；压疮预防需定时翻身、使用减压垫，保持皮肤清洁干燥。

4.疼痛与应激护理：（1）疼痛管理：根据疼痛评分实施分级镇痛，轻度疼痛可采用冷敷、放松训练等非药物干预；中重度疼痛遵医嘱使用阿片类药物、非甾体抗炎药等，观察用药效果与不良反应；创面换药、翻身等操作前可提前加用镇痛药物，减轻疼痛刺激。（2