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儿童肺炎综合诊疗指南

儿童肺炎作为儿科临床常见的呼吸系统疾病，因其发病率高、病情进展快，一直是威胁儿童健康的重要问题。随着医学研究的不断深入和诊疗技术的持续进步，对儿童肺炎的认识和处理也在不断更新。本指南旨在结合当前最新的循证医学证据，为临床医生提供一套系统、规范且实用的儿童肺炎诊疗思路，同时也帮助家长更好地了解这一疾病，实现早识别、早干预、科学护理。

一、肺炎的定义与分类：精准识别是前提

肺炎本质上是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、过敏等）所致的肺部炎症，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定性中、细湿啰音。

按病理分类，可分为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎，其中支气管肺炎最为常见，尤其多见于婴幼儿。按病因分类，这是指导治疗的关键，主要包括病毒性肺炎（如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等）、细菌性肺炎（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等）、支原体肺炎、衣原体肺炎，以及真菌性肺炎、原虫性肺炎等。近年来，混合感染（如病毒合并细菌或支原体感染）的情况也日益受到关注，给临床诊断和治疗带来一定挑战。按病程分类，可分为急性肺炎（病程1个月）、迁延性肺炎（病程1-3个月）和慢性肺炎（病程3个月）。按病情严重程度分类，则分为轻症肺炎和重症肺炎，后者常伴有呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病等并发症，需紧急处理。

准确的分类有助于判断病情、推测可能的病原体，并指导后续的治疗策略选择。

二、早期识别与诊断：细微之处见真章

早期识别和及时诊断是改善儿童肺炎预后的关键。临床医生应综合患儿的临床表现、体格检查、实验室检查及影像学检查结果进行判断。

临床表现方面，除了典型的发热、咳嗽、气促外，还需关注一些非特异性症状，如精神萎靡、食欲减退、烦躁不安、呕吐、腹泻等，特别是小婴儿，其临床表现往往不典型，可能仅表现为拒奶、口吐泡沫、呼吸急促或呻吟。

体格检查时，肺部听诊闻及固定的中、细湿啰音是诊断肺炎的重要依据。但需注意，在疾病早期或支原体肺炎时，肺部啰音可能不明显，此时不能排除肺炎的可能。同时，要仔细评估患儿的呼吸频率、呼吸节律、有无鼻翼扇动、三凹征、发绀等呼吸困难表现，以及精神状态、意识情况、循环状况等，这些都是判断病情严重程度的重要指标。

实验室检查中，血常规和C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标有助于初步判断感染类型。一般而言，细菌性肺炎时白细胞总数和中性粒细胞比例常升高，CRP、PCT也可能明显升高；而病毒性肺炎时，白细胞总数可能正常或降低，淋巴细胞比例相对升高，CRP、PCT多正常或轻度升高。但这些并非绝对，仍需结合临床。

影像学检查，胸部X线片是诊断肺炎的重要依据，可显示肺部炎症的部位、范围和程度。对于临床表现典型的轻症肺炎，有时根据症状和体征即可做出初步诊断，并非所有患儿都必须立即进行胸片检查。但对于病情较重、治疗效果不佳或需要排除其他疾病时，胸片检查则具有重要价值。胸部CT由于辐射剂量相对较大，一般不作为肺炎的常规诊断手段，仅在特定情况下（如疑难病例、并发症鉴别等）考虑使用。

病原学检测对于明确病因、指导精准治疗至关重要。常用的方法包括痰涂片及培养、鼻咽拭子或痰的病毒抗原检测、核酸检测（如PCR技术）等。对于重症肺炎或经验性治疗效果不佳的患儿，应积极进行病原学检测，以明确病原体，从而调整治疗方案。

三、治疗原则与实践：科学规范是核心

儿童肺炎的治疗应坚持综合治疗原则，包括一般治疗、抗感染治疗、对症治疗以及并发症的防治。

一般治疗强调环境舒适，保持室内空气流通，适宜的温度和湿度。保证患儿充足的液体摄入，以防止脱水，同时给予易消化、富有营养的食物。注意休息，避免过度劳累。经常变换体位，以利于痰液排出。

抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，需根据可能的病原体选择合适的抗感染药物，并严格掌握用药指征、剂量、疗程和给药途径。

*细菌性肺炎：需选用敏感的抗菌药物。肺炎链球菌肺炎首选青霉素类或头孢菌素类；流感嗜血杆菌肺炎可选用阿莫西林克拉维酸钾或第二、三代头孢菌素；葡萄球菌肺炎（尤其考虑MRSA时）则可能需要万古霉素等。用药疗程应根据病情严重程度、病原体种类及治疗反应而定，一般需持续至体温正常后5-7天，临床症状、体征消失后3天停药。

*病毒性肺炎：目前多数病毒性肺炎缺乏特效抗病毒药物，以对症支持治疗为主。但对于流感病毒肺炎，可在发病48小时内使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂；对于呼吸道合胞病毒所致的重症毛细支气管炎或肺炎，在特定情况下可考虑使用利巴韦林（需严格评估获益与风险）。

*支原体/衣原体肺炎：首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素等。但近年来，肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药性问题日益突出，对于耐药菌株感染或大环内酯类药物不耐受的患儿，可考虑选用四环素类（8岁以上儿童）或喹诺酮类抗生