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医疗卫生系统质控专项整治摸排自查报告

为全面落实国家卫生健康委关于医疗质量安全专项整治工作要求，切实提升医疗服务质量和安全管理水平，我院于202X年X月至X月开展了覆盖全院32个临床科室、11个医技科室及5个职能部门的质控专项整治摸排自查工作。本次自查以《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《处方管理办法》等23项法规规范为依据，聚焦医疗核心制度落实、诊疗行为规范、药事管理、医院感染防控、设备与耗材管理、患者安全与投诉处理六大核心领域，通过“科室全面自查+职能部门交叉检查+院领导重点抽查”三级联动模式，累计调取病历1200份、处方/医嘱8500条、设备运行记录600份、院感监测数据420条，访谈医护人员260人次、患者及家属180人次，形成问题清单12类287项，现按领域梳理自查情况如下：

一、医疗核心制度落实情况

18项医疗核心制度执行总体规范，但存在部分环节执行不到位问题。三级查房制度方面，抽查300份住院病历（其中危重症病历120份），发现23份病历存在上级医师查房记录滞后（超过24小时），7份病历主任医师查房记录内容仅记录“病情稳定”等笼统表述，未体现对诊疗方案的具体指导意见；5个科室存在低年资住院医师首次病程记录未在患者入院8小时内完成（最长延迟12小时）。会诊制度执行中，门诊会诊单平均完成时间为4.2小时（规范要求≤2小时），其中儿科与皮肤科间会诊延迟案例占比达35%，主要原因为会诊医师门诊量过大、系统未设置会诊超时提醒；多学科会诊（MDT）开展率较上年度提升12%，但15次MDT未在72小时内形成书面总结报告。病历书写方面，甲级病历率为92.3%（上年度94.1%），主要问题集中在手术安全核查记录漏填（21例）、输血记录未标注输血反应观察情况（18例）、护理记录与病程记录生命体征数据不一致（12例）。

二、诊疗行为规范情况

临床路径管理覆盖32个病种，入径率81%，完成率78%，但存在路径变异分析不规范问题，抽查50份变异病历，仅23份详细记录变异原因及调整依据；12个科室存在超说明书用药情况（共47例），其中11例未按规定履行“超说明书用药审批”程序（主要集中于肿瘤靶向药物、儿科超剂量用药）。检查检验结果互认方面，外院CT、MRI报告采纳率76%，但存在未对外院检查设备型号、参数进行评估直接引用的情况（14例）；检验危急值处置流程中，3例血氨危急值（＞200μmol/L）未在10分钟内报告主管医师（最长延迟18分钟），原因为检验人员误将危急值标记为“异常值”。抗菌药物管理方面，住院患者抗菌药物使用率58%（目标≤60%），但Ⅰ类切口手术预防用药疗程超48小时的占比22%（规范要求≤24小时），3个科室存在碳青霉烯类药物无指征使用情况（共9例）。

三、药事管理情况

药品采购与库存管理规范，未发现过期药品，但阴凉库温湿度监测记录存在3次漏记（均为夜班时段）；麻精药品管理中，1例哌替啶使用后空安瓿未及时登记（延迟2小时），2个科室急救车备用药品账物不符（相差2支地塞米松）。处方审核系统拦截不合理处方432条，其中重复用药占比31%（主要为降压药+利尿剂组合）、溶媒选择错误占比22%（如奥美拉唑用0.9%氯化钠溶解时pH值不达标）。临床药师参与查房覆盖10个重点科室，但对老年患者（≥75岁）多重用药（≥5种）的干预率仅45%，抽查20份老年患者病历，8份存在潜在药物相互作用（如华法林与氟康唑联用未调整剂量）。

四、医院感染防控情况

手卫生依从性89%（目标≥90%），其中门诊护士依从性最低（82%），主要原因为治疗室洗手设施距离操作区域较远（平均距离5米）；手术室空气培养合格率98%，但1间负压手术室压差监测报警装置故障未及时维修（停机4小时）。医疗废物分类正确率87%，问题集中在病理标本与感染性废物混装（11例）、输液软袋未去除针头直接投放（9例）；消毒供应中心（CSSD）器械清洗质量监测中，3批次手术器械潜血试验阳性（提示清洗不彻底），追溯发现为器械预处理环节遗漏酶洗步骤。重点部门管理中，ICU床单元表面清洁消毒合格率95%（目标≥98%），2例呼吸机管路更换间隔超过7天（规范要求≤7天）；血液透析室复用透析器检测记录完整，但1例乙肝表面抗原阳性患者未在专用透析机治疗（因机器调配冲突）。

五、设备与耗材管理情况

医疗设备日常维护达标率93%，但3台除颤仪（急诊科2台、心内科1台）电池电量不足未及时更换（其中1台在急救中因电量低无法除颤，改用徒手复苏）；5台医用冰箱温度监测记录存在间断性超标（≥8℃），涉及胰岛素、疫苗等冷链药品32支。高值医用耗材追溯系统覆盖率100%，但2例心脏支架未在患者体内标识卡中记录生产批号（因手术紧急未及时录入）；口腔科种植体库存管理中，1批次产品未按“先进先出”原则使