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社康中心全科诊疗记录sopa范文

患者姓名：张某某性别：女年龄：56岁就诊日期：2024年3月12日就诊时段：上午9:30责任医生：王某某（全科主治医师）联系方式：138-XXXX-XXXX

主观资料（Subjective）

患者主诉：间断头晕伴乏力2周，加重3天。

现病史：患者2周前无明显诱因出现头晕，呈持续性闷胀感，非天旋地转，无恶心呕吐，休息后稍缓解；同时感全身乏力，爬2层楼梯即需停顿，无胸痛、呼吸困难。3天前因家庭琐事情绪波动后头晕加重，伴头颈部发紧，乏力明显，晨起时需坐起2分钟后方能下床，无黑矇、晕厥，无肢体麻木或活动障碍。自服复方丹参片（具体剂量不详）3天，症状无缓解，遂来就诊。近1周食欲减退，每日主食约200g（平素约300g），睡眠浅，夜间醒2-3次，小便正常，大便2日/次，质软。

既往史：高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，近3个月未监测血压；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片0.5gtid，未规律监测血糖；否认冠心病、脑卒中病史；2018年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，无输血史；青霉素过敏史（皮疹）。

个人史：退休前为小学教师，长期伏案工作；吸烟史20年（已戒3年），饮酒史偶有（白酒约50ml/月，已戒1年）；饮食偏咸（每日盐约8-10g），喜食腌制菜；平素运动少，每日步速约2000步；近半年因孙子出生，夜间需协助照顾，睡眠时长约5小时/日。

家族史：父亲68岁因脑梗死去世，母亲72岁诊断2型糖尿病，姐姐（58岁）患高血压。

客观资料（Objective）

生命体征：血压（右上肢坐位）158/102mmHg，左上肢156/100mmHg；心率88次/分，律齐；体温36.5℃；呼吸18次/分；身高158cm，体重68kg，BMI27.3kg/m2（超重）。

体格检查：

-一般情况：神清，精神稍萎靡，自动体位，查体合作。

-头颈部：双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音；甲状腺无肿大。

-胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，手术瘢痕（右上腹）愈合良好，肠鸣音4次/分。

-四肢及神经系统：双下肢无水肿，足背动脉搏动对称；双侧肌力5级，肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

-快速血糖（空腹）：9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；随机指尖血糖（餐后2小时）：13.2mmol/L（参考值7.8mmol/L）。

-血常规：白细胞6.2×10?/L（4-10×10?/L），中性粒细胞百分比68%（40-75%），血红蛋白125g/L（115-150g/L），血小板210×10?/L（125-350×10?/L）。

-生化全套：空腹血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%（4-6%）；总胆固醇5.9mmol/L（5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（3.4mmol/L）；肌酐78μmol/L（45-84μmol/L），尿素氮5.1mmol/L（2.9-7.1mmol/L）；谷丙转氨酶25U/L（0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（0-37U/L）。

-尿微量白蛋白/肌酐比值：35mg/g（30mg/g，提示早期肾损伤）。

-心电图：窦性心律，电轴左偏，ST段V4-V6导联压低0.05mV（非特异性改变）。

-颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚（左侧1.1mm，右侧1.2mm），未见明显斑块。

评估（Assessment）

1.主要问题分析：

-血压控制不佳：患者规律服用氨氯地平但未监测血压，就诊时血压158/102mmHg（≥140/90mmHg），结合糖尿病病史，属高血压2级（高危组，合并糖尿病）。

-血糖控制不佳：空腹血糖9.5mmol/L、餐后2小时13.2mmol/L、糖化血红蛋白7.8%（目标7.0%），提示近期血糖管理不足。

-代谢异常：BMI27.3kg/m2（超重），总胆固醇及低密度脂蛋白升高（高脂血症），尿微量白蛋白升高（早期糖尿病肾病可能）。

-症状关联：头晕、乏力与血压升高（脑灌注异常）、高血糖（能量代谢障碍）及睡眠不足（夜间照顾孙辈导致疲劳积累）相关。

2.鉴别诊断：

-继发性高血压：患者无阵发性头痛、心悸、出汗（排除嗜铬细胞瘤），无颜面水肿、血尿（排除肾性高血压），结合年龄及病史，考虑原发