特种设备安装维修改造告知书.docxVIP

特种设备安装维修改造告知书

根据《中华人民共和国特种设备安全法》第二十三条、《特种设备安全监察条例》第十七条及《特种设备生产和充装单位许可规则》（TSG07-2019）等法律法规要求，为规范特种设备安装、维修、改造行为，明确各方安全责任，现就[使用单位名称]（以下简称“使用单位”）委托[施工单位名称]（以下简称“施工单位”）实施[设备具体名称及数量]安装/维修/改造（以下统称“施工”）相关事项告知如下：

一、使用单位基本信息

使用单位名称：[使用单位全称，需与营业执照一致]；

统一社会信用代码：[使用单位营业执照代码]；

法定代表人：[姓名]；

单位地址：[省/市/区/街道门牌号，具体到建筑楼层]；

特种设备使用登记证持有情况：本次施工涉及的[设备具体名称]已按规定办理使用登记（登记证号：[具体编号]），登记机关为[××市/区市场监督管理局]；

安全管理负责人：[姓名]，联系电话：[仅填写数字，无区号及符号]；

特种设备安全管理员配置情况：使用单位已配备[X名]持证安全管理员（证书编号：[具体编号]），负责施工期间现场安全监督与协调。

二、施工单位基本信息

施工单位名称：[施工单位全称，需与特种设备安装改造维修许可证一致]；

统一社会信用代码：[施工单位营业执照代码]；

法定代表人：[姓名]；

单位地址：[省/市/区/街道门牌号]；

特种设备生产许可证情况：施工单位持有[特种设备安装改造维修许可证]（证书编号：[具体编号]），许可项目包含[具体许可范围，如“电梯安装（含修理）B级”“锅炉改造（1级）”等]，发证机关为[××省市场监督管理局]，有效期至[××年××月××日]；

项目负责人：[姓名]，联系电话：[仅填写数字]；

现场施工人员配置情况：本次施工配备[X名]持证作业人员，其中：[工种1]（如电梯安装工）[X名]（证书编号：[具体编号]），[工种2]（如起重机械维修电工）[X名]（证书编号：[具体编号]），所有人员证书均在有效期内，且作业项目与施工内容匹配。

三、施工设备基本信息（按单台设备逐一列明）

1.设备种类：[根据《特种设备目录》填写，如“电梯”“起重机械”“锅炉”等]；

2.设备类别：[具体类别，如电梯中的“曳引与强制驱动电梯”、起重机械中的“桥式起重机”等]；

3.设备品种：[具体品种，如“乘客电梯”“自动扶梯”“电站锅炉”等]；

4.设备型号：[制造单位标注的产品型号，如“TKJ1000/1.75-JXW”]；

5.制造单位：[全称，需与设备出厂资料一致]；

6.出厂编号：[设备铭牌标注的出厂编号]；

7.出厂日期：[设备制造完成日期，格式为××年××月××日]；

8.设计使用年限：[根据制造单位提供的技术文件填写，如“20年”]；

9.原使用登记证号（仅维修/改造时填写）：[原登记证号，如“梯××]；

10.设备当前状况（仅维修/改造时填写）：[描述设备现有问题或改造需求，如“因使用年限较长，曳引机轴承磨损严重，需更换；为提升运行效率，拟将控制系统由继电器控制改造为PLC控制”]。

四、施工内容及技术方案

本次施工类型为[安装/维修/改造]，具体内容如下：

（一）安装施工（仅安装时填写）

1.施工范围：包括设备基础验收、主机及附属设备吊装定位、机械部件安装调试、电气系统接线与功能测试、安全保护装置校验等全流程作业；

2.技术依据：执行《[设备类型]安装规范》（如《电梯安装验收规范》GB10060-2011）、《特种设备安全技术规范》（如TSGT7001-2023《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》）及制造单位《安装使用说明书》（版本号：[具体版本]）；

3.关键工序控制：

（1）基础验收：核对基础尺寸、混凝土强度（设计要求≥C30）、预埋螺栓位置（偏差≤2mm）；

（2）主机吊装：采用[××吨汽车吊]，吊点选择设备专用吊耳，吊装过程中设置警戒线，由持证起重工指挥；

（3）安全保护装置调试：重点测试[限速器-安全钳联动]（动作速度范围：[××m/s]至[××m/s]）、[缓冲器复位时间]（≤120s）等项目，调试数据需记录并经双方确认；

（4）试运行：空载试运行[4小时]，负载试运行[8小时]，记录运行平稳性、噪音值（≤[××dB]）、平层精度（≤[××mm]）等参数。

（二）维修施工（仅维修时填写）

1.维修类别：[重大维修/一般维修]（根据《特种设备目录》界定，如电梯更换曳引机为重大维修，更换层门门锁为一般维修）；

2.维修项目：[具体维修内