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提升医疗质量行动方案

为全面提升医疗服务质量，保障患者安全，推动医院高质量发展，现围绕医疗安全、诊疗规范、服务流程、质量监管、人才培养、信息化支撑及持续改进等核心领域，制定本行动方案。本方案聚焦医疗质量全周期管理，覆盖门诊、急诊、住院、检查检验、手术、护理等关键环节，明确具体措施、责任主体及实施路径，确保各项工作可量化、可考核、可追溯。

一、强化医疗安全底线，构建全流程风险防控体系

（一）严格患者身份识别管理。在门急诊、住院、手术、检查检验等所有诊疗环节，严格执行双人核对+双向确认制度，使用姓名+身份证号/就诊卡号+腕带标识三重身份验证，重点关注意识障碍、儿童、无名氏等特殊患者，确保身份识别准确率100%。手术室、ICU等高危科室推行腕带+二维码双标识系统，配备移动终端扫码核对，杜绝因身份错误导致的诊疗偏差。

（二）规范围手术期质量控制。建立术前评估-术中管理-术后随访全链条管理机制：术前72小时内完成多学科综合评估（MDT），重点评估心脑血管、呼吸功能等手术风险因素，高风险手术需经科室质量与安全管理小组讨论并报医务部备案；术中严格执行《手术安全核查表》，落实暂停点制度，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同确认患者信息、手术部位、器械敷料数量，核查记录同步上传医院质量监管平台；术后24小时内由主刀医师或指定上级医师查房，监测生命体征及并发症，72小时内完成术后评估报告，对切口感染、深静脉血栓等常见并发症制定标准化处置流程。

（三）优化危急值管理流程。修订《危急值项目及阈值表》，涵盖检验（如血钾＞6.0mmol/L、血小板＜20×10?/L）、影像（如颅内大量出血）、心电（如室性心动过速）等32项关键指标。建立发现-报告-处理-反馈闭环机制：检验/检查科室发现危急值后5分钟内电话通知临床科室，同步通过信息系统推送预警；临床科室接报后10分钟内由值班医师确认并记录，30分钟内完成处置（如输血、急救用药），2小时内向报告科室反馈处理结果。每月统计危急值响应及时率，低于95%的科室需提交整改报告。

（四）加强用药安全管理。针对高警示药品（如化疗药、高浓度电解质）、特殊药品（如麻醉药品、精神药品）实施五专管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），在药房、病房设置醒目标识。推行处方前置审核系统，对超剂量、配伍禁忌、诊断与用药不匹配等问题自动拦截，拦截率需达90%以上；门诊西成药处方平均金额、住院患者药占比纳入科室绩效考核，目标分别控制在180元、28%以内。建立药品不良反应（ADR）主动监测制度，临床科室每月上报ADR案例≥2例，药学部每季度分析典型案例并全院通报。

（五）深化医院感染防控。落实《医院感染管理办法》，重点加强ICU、新生儿科、血液透析室等高危科室管理：ICU物体表面清洁消毒频次由每日2次增至3次，使用含氯消毒液（浓度500mg/L）；新生儿科实行一婴一巾一浴盆，接触皮肤黏膜的医疗器械（如听诊器）使用后立即消毒；血液透析室严格分区管理，透析用水每月检测细菌及内毒素，合格率需达100%。开展手卫生提升年活动，在病房、治疗室等区域配备非接触式手消液，每季度通过监控抽查手卫生依从性，目标从85%提升至92%。建立多重耐药菌（MDRO）防控体系，对检出MDRO患者实施接触隔离，床头标识醒目，医护人员操作时穿戴隔离衣，患者转出后严格终末消毒。

二、推进诊疗规范化建设，提升临床决策科学性

（一）完善临床路径管理。选取30个常见多发病（如急性阑尾炎、社区获得性肺炎）和10个高费用手术（如髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术）制定标准化临床路径，涵盖检查项目、治疗方案、护理措施、住院日等关键节点。路径实施过程中，经治医师需每日记录变异情况（如患者拒绝检查、出现并发症），每月由临床路径管理委员会分析变异率（目标≤15%），对变异率过高的路径进行修订。将临床路径入组率、完成率纳入医师个人绩效考核，入组率低于80%的科室扣减当月质量奖。

（二）强化单病种质量控制。对照国家《单病种质量控制指标》，选取20个重点病种（如急性心肌梗死、脑梗死），制定包含10-15项核心指标的质控标准（如急性心肌梗死患者门球时间≤90分钟、脑梗死患者入院48小时内抗血小板治疗率≥95%）。每季度由质管部门抽取病历进行数据核查，对未达标的指标进行根因分析（RCA），例如门球时间超标的主要原因是导管室准备延迟，则协调心内科、麻醉科优化术前准备流程，将导管室准备时间从30分钟缩短至20分钟。

（三）推广多学科协作（MDT）模式。在肿瘤、疑难重症、慢病管理领域组建固定MDT团队：肿瘤MDT由外科、内科、放疗科、影像科、病理科医师组成，每周三下午固定时间讨论病例，要求初诊肿瘤患者MDT参与率≥70%；疑难重症MDT由急诊科、I