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医疗质量委员会会议简报

2023年第三季度医疗质量与安全管理委员会会议于2023年9月28日14:00在行政楼三楼第一会议室召开。会议由院长、医疗质量与安全管理委员会主任张XX主持，副主任李XX（分管医疗副院长）、王XX（分管护理副院长）及委员会全体成员（医务部、护理部、质控科、院感科、药学部、信息中心、各临床科室主任、护士长）共计42人参加。会议严格按照《医疗质量与安全管理委员会工作制度》要求，围绕本季度医疗质量核心指标运行分析、上季度整改问题“回头看”、重点领域质量提升专项、患者安全目标落实情况及下阶段工作计划展开专题讨论，现将会议内容纪要如下：

一、本季度医疗质量核心指标运行分析

质控科主任赵XX汇报《2023年第三季度医疗质量核心指标分析报告》，数据覆盖门急诊、住院、手术、病历、药事、院感等六大模块，对比2023年第二季度及2022年同期数据，重点说明以下内容：

1.门急诊质量指标：本季度门急诊总诊疗量28.6万人次，同比增长8.2%；平均候诊时间33分钟（二季度45分钟，同比缩短12分钟），主要得益于门诊分时段预约率提升至89%（二季度76%）及弹性排班制度落实（高峰时段增派15%门诊医师）；但急诊抢救成功率92.3%（低于目标值95%），主要因7月收治3例重症多发伤患者，因创伤严重程度评分（ISS）均＞35分，经多学科抢救后仍死亡，需关注急诊与创伤中心衔接效率。

2.住院质量指标：出院患者1.8万人次，同比增长5.1%；平均住院日7.8天（二季度8.3天，同比缩短0.5天），但仍高于三级医院平均标准（7.2天），主要因呼吸内科（8.9天）、神经内科（8.5天）存在部分长期卧床、合并基础疾病患者；手术患者占比42%（目标40%），其中三四级手术占比58%（同比提升3%），但手术并发症发生率1.2%（目标≤1%），需重点分析骨科（1.5%）、普外科（1.4%）的具体病例。

3.病历质量指标：运行病历实时质控覆盖率100%，甲级病历率98.7%（二季度97.5%），主要得益于6月上线的“病历智能质控系统”自动拦截237例缺陷（如手术记录缺关键步骤、检验结果未分析）；但归档病历延迟率3.1%（目标≤2%），涉及心血管内科（4.2%）、肾内科（3.8%），需强化科室内部病历归档考核。

4.药事与院感指标：抗菌药物使用强度（DDDs）28.3（目标≤40），Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例18%（目标≤30%），均达标；但住院患者平均药费占比32%（同比上升1.5%），需重点监控肿瘤内科（38%）、呼吸内科（35%）的高值靶向药、生物制剂使用合理性；医院感染发生率0.8%（目标≤1%），但ICU导管相关血流感染（CRBSI）发生率1.2‰（目标≤0.5‰），8月发生2例，经追溯为中心静脉置管维护不规范导致。

二、上季度整改问题“回头看”及现存问题通报

医务部主任周XX通报《2023年第二季度医疗质量问题整改落实情况》，上季度会议提出的12项整改任务中，10项已完成，2项持续推进：

1.完成整改项：

-围手术期管理问题：针对“术前评估缺营养风险筛查”问题，7月起在电子病历系统中嵌入《围手术期营养评估表》，强制填写，本季度手术患者营养评估完成率99.6%（二季度82%）。

-多学科会诊（MDT）率低问题：6月修订《MDT会诊管理办法》，将MDT开展情况与科室绩效挂钩，本季度全院MDT病例数同比增加50%（由42例增至63例），肿瘤中心（21例）、神经外科（15例）为主要开展科室。

-危急值处理延迟问题：8月升级LIS系统，新增“危急值未处理”短信提醒功能（主班医师→值班医师→科主任三级推送），本季度危急值平均处理时间由35分钟缩短至18分钟（目标≤30分钟）。

2.持续推进项：

-急诊与病房衔接效率问题：二季度提出“急诊留观时间过长（平均12小时）”问题，7月试点“急诊-病房快速通道”（预留10%病房床位给急诊重症患者），但因部分科室床位紧张（如呼吸内科、心血管内科），通道使用率仅60%，需进一步协调床位分配机制。

-护理文书书写规范性问题：二季度检查发现“护理记录缺病情变化动态描述”占比22%，7月开展护理文书书写专项培训（覆盖全体护士），本季度缺陷率降至11%，但仍高于目标（≤5%），需加强科室二级质控。

三、重点领域质量提升专项讨论

会议聚焦“手术安全”“急危重症救治”“老年患者管理”三大重点领域，各牵头科室汇报专项工作进展及改进计划：

1.手术安全专项（牵头科室：医务部、麻醉科）

麻醉科主任陈XX汇报：本季度开展手术安全核查专项检查2次，覆盖120台手术，发现问题17例（核查表填写不完整1