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中华人民共和国传染病报告卡(最新版版)

患者姓名：（填写患者的真实姓名，新生儿、无名氏等特殊情况可填写“新生儿”或“无名氏”并备注）

性别：□男□女□未知（根据实际情况勾选）

出生日期：____年____月____日（或年龄：____岁，年龄不足1岁的填写月/日龄，如“5月龄”“10日龄”）

身份证号/其他有效证件号：（填写患者身份证号码，无身份证者填写护照、军官证等有效证件号）

联系方式：（填写患者本人或家属的手机号码/固定电话号码）

职业：□幼托儿童□散居儿童□学生（大中小学）□教师□保育员及保姆□餐饮食品业□商业服务□医务人员□工人□农民□牧民□渔（船）民□干部职员□离退人员□家务及待业□其他（请注明：________）

现住址（详填）：____省（自治区、直辖市）____市（地、州、盟）____县（区、旗）____乡（镇、街道）____村（社区）____门牌号（或居住小区、单位名称）

病例分类：□疑似病例□临床诊断病例□实验室确诊病例□病原携带者□阳性检测者（无症状感染者）（根据《传染病防治法》及最新诊疗/防控方案勾选，其中无症状感染者需标注“阳性检测者（无症状感染者）”）

发病日期：____年____月____日（指患者出现症状或阳性检测结果的最早时间，无症状感染者填写阳性检测日期）

诊断日期：____年____月____日（指病例被明确诊断的日期，实验室确诊病例填写检测结果出具日期）

报告日期：____年____月____日（指报告卡填写的日期，精确到日）

传染病名称：（按《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲乙丙类及其他传染病分类填写，需具体到病名及分型/分期，如“新型冠状病毒感染”“艾滋病（HIV阳性）”“病毒性肝炎（乙型）”“肺结核（涂阳）”等）

是否为复发病例：□是□否（复发病例需在备注中说明原发病例报告情况）

是否为输入性病例：□是（输入来源地：____国家/地区）□否（输入性病例指在境内外感染，发病前14天内有境外/外埠旅居史）

症状与体征（有症状者填写）：□发热（℃）□咳嗽□咳痰□咯血□胸痛□呼吸困难□腹痛□腹泻□呕吐□黄疸□皮疹□结膜充血□淋巴结肿大□意识障碍□其他（请注明：________）

实验室检测结果（确诊或疑似病例填写）：

核酸检测：□阳性（检测日期：____年____月____日，检测机构：________）□阴性□未做

抗原检测：□阳性（检测日期：____年____月____日，检测机构：________）□阴性□未做

抗体检测：□IgM阳性□IgG阳性□双抗阳性□均阴性（检测日期：____年____月____日，检测机构：________）□未做

其他检测（如病原分离、涂片镜检等）：________（结果及日期）

病例转归：□痊愈□死亡（死亡日期：____年____月____日）□其他（请注明：________）

报告单位：________（填写全称，与医疗机构执业许可证名称一致）

报告单位组织机构代码：________（或统一社会信用代码）

报告单位联系电话：________（填写报告单位疫情报告管理部门电话）

报告人姓名：________（填写填写报告卡的责任报告人姓名）

报告人职务/职称：□医师□护士□公卫人员□其他（请注明：________）

备注：（填写需要补充说明的情况，如聚集性疫情关联、密接情况、境外输入具体行程等）