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医疗许可证申请书范文

XX市XX区卫生健康局：

根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《XX省医疗机构管理办法》等相关法律法规，以及《XX市医疗卫生服务体系规划（2021-2025年）》《XX区“十四五”卫生健康事业发展规划》的要求，结合XX区XX街道及周边区域居民对基础医疗服务的实际需求，现向贵局提出XX综合门诊部《医疗机构执业许可证》申请，具体情况如下：

一、申请机构基本信息

机构名称：XX综合门诊部（拟定，以核准名称为准）

机构类别：综合门诊部（非政府办、营利性）

机构地址：XX市XX区XX街道XX路XX号（具体位置：XX路与XX街交叉口西北角，紧邻XX小区一期、二期及XX小学，周边3公里范围内常住人口约8.2万人，现有社区卫生服务中心1家、社区卫生服务站2家，但老年人口占比达21%，慢性病管理、康复护理等需求突出）

法定代表人：XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：138XXXX1234，现任XX医疗科技有限公司总经理，无违法违规记录）

主要负责人：XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：139XXXX5678，副主任医师，持有《医师资格证书》（证书编号：XXXXXXXXXXXXXXX）、《医师执业证书》（执业证书编码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX），曾在XX市第一人民医院内科从事临床工作15年，近5年担任XX社区卫生服务中心业务主任，熟悉基层医疗服务规范）

所有制形式：私人所有制

经营性质：营利性

服务对象：社会公众（重点覆盖XX街道及周边XX小区、XX花园、XX商务楼等区域常住及流动人群）

诊疗科目：预防保健科、全科医疗科、内科、外科（仅限门诊小手术）、妇产科（仅限妇科门诊）、儿科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科、急诊医学科（仅限一般急症处理）、康复医学科、医学检验科（临床体液、血液专业；临床微生物学专业；临床化学检验专业）、医学影像科（X线诊断专业、超声诊断专业、心电诊断专业）、中医科（含针灸、推拿）

床位（牙椅）：无床位，设置牙椅2张

建筑面积：500平方米（其中诊疗区域320平方米，医技区域80平方米，办公及辅助区域100平方米）

投资总额：380万元（其中装修费用120万元，设备采购180万元，流动资金80万元，资金来源为法定代表人个人出资）

二、设置可行性与必要性分析

（一）区域医疗资源现状

根据《XX区2023年卫生健康统计年鉴》，XX街道辖区内现有医疗机构12家，其中二级医院1家（XX区人民医院）、社区卫生服务中心1家、社区卫生服务站2家、诊所7家、村卫生室1家。区域内每千人口床位数4.2张（高于全市平均4.0张），但每千人口执业（助理）医师数2.8名（低于全市平均3.1名），且现有诊所多以单一专科（如牙科、中医）为主，综合类门诊部仅1家（XX门诊部），服务半径覆盖XX街道南部，北部XX路沿线（覆盖人口约3.5万）缺乏综合门诊机构，居民日常诊疗需步行1.5公里以上至XX社区卫生服务中心或XX门诊部，便利性不足。

（二）服务需求测算

通过对XX街道XX路沿线5个小区（XX小区、XX花园、XX苑、XX名居、XX公寓）1200户居民的问卷调查（有效问卷1086份）显示：78%的居民希望周边有综合门诊部提供“一站式”基础诊疗服务；65%的60岁以上老年人需定期进行血糖、血压监测及慢性病随访；42%的家庭有0-6岁儿童，需求集中在儿童保健、常见病诊疗；31%的上班族希望获得便捷的急诊处理（如外伤包扎、感冒发热）、体检及检验检查服务。现有医疗机构难以完全满足上述需求，本门诊部的设置可填补区域综合医疗服务空白，提升居民就医可及性。

三、服务范围与功能定位

本门诊部以“基层首诊、防治结合、便捷高效”为服务宗旨，重点提供以下服务：

1.基本医疗服务：开展内科、外科（体表小肿物切除、清创缝合等）、妇产科（妇科炎症、月经不调等常见病诊疗）、儿科（上呼吸道感染、消化不良等）、口腔科（牙体牙髓治疗、简单拔牙、牙周基础治疗）、眼科（结膜炎、麦粒肿等）、耳鼻咽喉科（鼻炎、咽喉炎等）、皮肤科（湿疹、痤疮等）常见病、多发病的门诊诊疗；

2.慢性病管理：为高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者提供随访评估、用药指导、健康宣教；

3.康复与中医服务：开展颈椎病、腰椎间盘突出症等常见痛症的针灸、推拿、理疗，以及术后功能恢复的康复训练；

4.辅助检查：提供血常规、尿常规、血糖、血脂等临床检验，X线摄片（胸部、四肢）、腹部超声、心电图等影像检查；

5.预防保健：开展儿童及成人疫苗接种（二类疫苗）、健康体检、妇女保健（妇科常规检查、宫颈癌筛查初筛）、