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医疗质量安全约谈通报管理制度

以强化医疗质量安全主体责任落实、防范化解重大风险、提升全流程管理水平为目标，适用于二级及以上公立医疗机构（含中医、专科医院），覆盖门急诊、住院、手术、药事、护理、院感、病历、设备、患者安全等全业务领域。本制度所称约谈，指医疗机构质量与安全管理委员会（以下简称质安委）或其授权的医疗质量管理部门（以下简称质管部门），针对特定科室、岗位或个人在医疗质量安全管理中存在的突出问题，以正式会议形式进行警示提醒、问题剖析、责任认定并提出整改要求的行政干预措施；通报指在约谈基础上，将问题事实、责任认定、整改要求等信息在规定范围内进行公示，发挥教育警示与监督约束作用的管理手段。

一、适用情形

（一）重大风险事件触发情形：发生一级、二级医疗事故（含患者死亡或重度残疾）；30日内同一科室发生2起及以上三级医疗事故；因医疗质量安全问题引发5人及以上群体性投诉或媒体负面舆情（经核实确属责任问题）；院感暴发事件（5例及以上同源感染）或高风险院感事件（如多重耐药菌跨科室传播）；围手术期患者非预期死亡（排除不可预见因素）；药品/血液/器械使用错误导致患者严重损害（如错输血型、使用过期药品致器官损伤）。

（二）重复问题累积情形：同一科室或岗位12个月内累计3次及以上未落实18项医疗质量安全核心制度（如三级查房、会诊、术前讨论、危急值报告等）；单病种质量控制指标连续2个季度不达标（如急性心肌梗死患者门球时间＞90分钟、剖宫产率超过合理阈值）；病历质量评分连续3次低于80分（重点问题包括诊断依据不充分、抢救记录不及时、关键检查结果未分析等）；设备/设施安全隐患整改率连续2个月低于80%（如手术器械灭菌不合格、监护仪报警功能失效未及时维修）。

（三）管理责任缺失情形：科室质量与安全管理小组（以下简称科质安小组）未按要求开展月度质量分析（无问题台账、无改进措施、无效果评价）；对质管部门下发的《医疗质量安全整改通知书》逾期未整改（超过规定时限15个工作日）或整改后复查仍不达标；瞒报、漏报医疗质量安全事件（如未在规定时间内通过医院不良事件系统上报）；关键岗位人员（如值班医师、手术室护士）资质不符合要求（如未取得相应执业资格独立上岗）。

二、约谈启动程序

（一）线索收集与初步核实：质管部门通过日常检查（每月覆盖80%临床科室）、不良事件上报系统（日均处理量≥20条）、患者满意度调查（每季度覆盖门诊/住院患者各1000例）、监管部门反馈（如医保飞检、卫生监督检查）等渠道收集问题线索。对拟约谈事项，需调取原始记录（如病历、监控视频、设备日志）、访谈相关人员（至少2名直接责任人及1名旁观者）、核查制度执行记录（如会诊单、交接班本），形成《问题核实报告》（含问题描述、证据清单、责任初步认定）。

（二）提请审批：质管部门将《问题核实报告》提交质安委办公室初审，重点审核问题严重性（是否符合本制度第二条规定情形）、证据充分性（是否形成完整证据链）、责任关联性（是否存在主观过失或管理失职）。初审通过后，提交质安委主任（院长或分管副院长）审批，审批时限不超过3个工作日。

（三）通知准备：经审批同意约谈后，质管部门应在5个工作日内向被约谈对象发送《医疗质量安全约谈通知书》（书面形式加盖质安委公章），内容包括：约谈时间（提前3个工作日通知）、地点（固定为质安委会议室）、主约谈人（质安委主任或授权的质管部门负责人）、参与人员（被约谈科室负责人、直接责任人、科质安小组组长、质安委相关委员）、需准备材料（科室自查报告、问题整改方案初稿、相关制度执行记录）。

三、约谈实施流程

（一）准备阶段：被约谈科室应在收到通知后2个工作日内提交《科室自查报告》（需经科主任签字确认），内容包括问题发生经过（时间、地点、涉及人员）、原因分析（需区分系统问题/个人过失，如设备老化属于系统问题，未执行双人核对属于个人过失）、已采取的临时整改措施（如暂停某医师手术权限、增加设备巡检频次）。质管部门同步整理《问题证据汇编》（含原始病历复印件、监控截图、不良事件上报记录等），制作《约谈议程》（明确各环节时间分配：问题通报15分钟、科室陈述20分钟、委员质询25分钟、结论宣布10分钟）。

（二）会议实施：约谈会议由主约谈人主持，严格按议程进行：

1.问题通报环节：质管部门负责人逐项宣读《问题核实报告》，展示关键证据（如患者投诉录音、手术器械灭菌不合格检测报告），明确问题性质（如属于责任事故或管理失职）。

2.科室陈述环节：被约谈科室负责人汇报《科室自查报告》，重点说明对问题的认识（是否存在隐瞒或推卸责任情形）、原因分析深度（是否触及根本原因，如仅归咎于工作忙视为分析不深入）、临时整改效果（如通过增加核对环节后同类错误是否减少）。直接责任人需单独陈述事件经过（要求脱稿，避免照读报告），