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2025年麻醉科主治医师实践技能考核试题及答案

一、病例分析题（共2题，每题25分）

（一）患者，女，32岁，体重78kg，孕39+2周，因“规律宫缩4小时，子痫前期（重度）”急诊入院。既往体健，无手术史，产检血压最高165/105mmHg，尿蛋白（+++），入院时血压172/110mmHg，心率98次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度97%（未吸氧），双下肢水肿（++）。实验室检查：血红蛋白112g/L，血小板125×10?/L，凝血功能：PT13.2秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-37秒），纤维蛋白原3.8g/L。超声提示单活胎头位，估计胎儿体重3500g，胎盘位置正常。拟急诊行剖宫产术。

问题1：该患者麻醉方式应如何选择？请说明依据。

问题2：麻醉诱导及维持阶段需重点关注哪些药物的使用？需警惕哪些并发症？

问题3：术中监测应包括哪些指标？若患者术中出现子痫发作（全身抽搐），应如何紧急处理？

答案：

问题1：首选椎管内麻醉（腰硬联合或硬膜外麻醉），依据如下：①患者为急诊剖宫产，椎管内麻醉可快速起效，避免全身麻醉的气道管理风险及胎儿药物暴露；②患者血小板125×10?/L（100×10?/L），凝血功能无明显异常（PT、APTT在正常范围），无椎管内麻醉禁忌（如严重凝血障碍、穿刺部位感染）；③子痫前期患者椎管内麻醉可降低外周血管阻力，改善子宫胎盘血流，且能避免全身麻醉可能加重的血压波动。但需注意患者血压偏高，需控制麻醉平面，避免低血压导致子宫胎盘灌注不足。

问题2：①诱导及维持阶段重点药物：局部麻醉药（如0.5%罗哌卡因）需控制剂量，避免中毒；缩宫素使用时需缓慢静注（避免快速给药导致低血压）；降压药物（如拉贝洛尔、尼卡地平）需根据血压调整，目标维持收缩压140-160mmHg，舒张压90-105mmHg（避免过度降压影响胎盘灌注）；镇静药物（如右美托咪定）可用于焦虑患者，但需避免胎儿抑制。②需警惕的并发症：椎管内麻醉后低血压（可通过预充晶体液、去氧肾上腺素小剂量静注预防）；子痫发作（需提前备好硫酸镁，维持血镁浓度2-3mmol/L）；凝血功能异常（虽实验室指标正常，但子痫前期可能存在亚临床凝血激活，需观察术野渗血情况）。

问题3：术中监测指标：常规包括无创血压（每3分钟1次）、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳（EtCO?）；特殊监测：中心静脉压（CVP，评估容量状态）、尿量（≥0.5ml/kg/h，反映肾脏灌注）、动脉血气（监测酸碱平衡及电解质）、胎儿心率（直至胎儿娩出）。子痫发作紧急处理：①立即控制抽搐：静注地西泮5-10mg或咪达唑仑1-2mg（避免重复使用导致胎儿抑制），同时维持硫酸镁输注（负荷量4-6g，维持1-2g/h）；②保持气道通畅，面罩给氧（10L/min），必要时气管插管；③控制血压：尼卡地平1-2mg静注，目标收缩压≤160mmHg；④监测生命体征及胎儿情况，尽快娩出胎儿（若抽搐持续超过5分钟，需考虑紧急剖宫产）；⑤纠正电解质紊乱及酸中毒（根据血气结果处理）。

（二）患者，男，68岁，体重65kg，因“右股骨颈骨折”拟行人工股骨头置换术。既往有高血压病史15年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg），2型糖尿病病史8年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L），冠心病史5年（陈旧性前壁心肌梗死，规律服用阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn，近1年无胸痛发作，活动耐量：能步行500米或上2层楼无不适）。入院查体：血压142/88mmHg，心率78次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界无扩大，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。实验室检查：Hb120g/L，PLT180×10?/L，空腹血糖6.8mmol/L，血肌酐110μmol/L（正常53-106μmol/L），BNP120pg/ml（正常100pg/ml）。心电图：窦性心律，V2-V4导联Q波形成，ST段无偏移。心脏超声：左室射血分数（LVEF）55%，左室前壁运动减弱。

问题1：该患者围术期心血管风险如何评估？需完善哪些术前检查？

问题2：麻醉方式选择（椎管内麻醉vs全身麻醉）的依据是什么？

问题3：术中如何管理血压及血糖？若患者术中突发室性心动过速（HR150次/分，血压85/50mmHg），应如何处理？

答案：

问题1：围术期心血管风险评估：根据修订的心脏风险指数（RCRI），患者存在3项危险因素（年龄65岁、冠心病史、糖尿病需药物控制），属于中危（风险1-5%）。需完善检查：①动态心电图（Holter）评估有无无症状心肌缺血或心律失常；②超声心动图（已查，LVEF