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医疗质量提升和医德医风建设问题台账

一、医疗质量提升问题台账

（一）医疗核心制度执行问题

问题描述：部分科室三级查房制度落实不到位，低年资住院医师首次病程记录书写不规范（如未详细记录鉴别诊断依据、诊疗计划缺乏针对性），上级医师（主治医师及以上）查房记录频次不足（外科系统部分科室周查房仅1次，低于规范要求的2-3次），查房内容流于形式（如未结合辅助检查结果分析病情变化，未提出具体修改方案）；会诊制度执行存在延迟，急诊会诊平均响应时间18分钟（超《医疗质量安全核心制度要点》规定的10分钟上限），普通会诊48小时内完成率89%（低于95%的目标值），会诊记录内容简略（仅记录“建议对症处理”，未明确具体用药或检查项目）；手术安全核查制度执行存在漏项，部分麻醉医师未在“患者皮肤消毒前”环节确认手术部位标识，巡回护士未完整记录患者过敏史（近3个月抽查200份手术记录，漏记率12%）。

责任部门：医务科（统筹督导）、各临床科室（具体落实）、质控科（质量监测）。

整改措施：①修订《三级查房实施细则》，明确住院医师、主治医师、副主任医师三级查房的内容模板（如住院医师需包含“症状演变-检查结果-初步分析-待解决问题”四要素，上级医师需包含“病情评估-方案调整-教学要点”三要素）；②在电子病历系统中设置查房时间提醒功能，对超过48小时未完成上级医师查房的病历自动锁定并推送至科主任；③建立会诊响应时间监控平台，对急诊会诊超时病例自动生成预警清单，每月在院周会上通报科室排名；④将手术安全核查内容嵌入电子病历系统，设置必填项校验（如未填写过敏史则无法提交核查记录），每月抽取50份手术病历进行人工复核，漏项率超5%的科室扣减当月质控分。

整改时限：2024年6月底前完成制度修订及系统改造，2024年9月底前实现核心制度执行达标率≥98%。

整改状态：整改中（已完成制度初稿修订，系统功能开发进度60%）。

备注：部分老年医学科因患者病情复杂、查房耗时较长，需在细则中增加“复杂病例查房时间可延长至30分钟”的弹性条款，避免过度考核影响质量。

（二）病历书写与管理问题

问题描述：运行病历书写及时性不足，入院记录平均完成时间12小时（超8小时要求），术后首次病程记录延迟完成率15%（部分医师因手术连台未及时书写）；病历内涵质量不高，现病史描述不完整（如糖尿病患者未记录近3个月血糖控制情况及用药调整史），辅助检查分析缺失（CT提示“肺部结节”仅记录结果未标注大小、密度变化），死亡病例讨论记录未体现多学科意见（近半年12例死亡病例讨论仅本科室医师参与）；归档病历管理不规范，3%的归档病历存在缺页（主要为检查报告粘贴不全），电子病历存储备份周期为30天（低于《电子病历应用管理规范》要求的至少5年）。

责任部门：质控科（质量监管）、信息中心（系统支持）、病案室（归档管理）、各临床科室（病历书写）。

整改措施：①在电子病历系统中设置“入院记录限时提交”功能（入院后8小时未提交自动推送至科主任手机），术后首次病程记录设置30分钟倒计时提醒（手术结束后触发）；②制定《病历书写质量评分标准》（细化现病史、辅助检查分析等20项扣分项，每项扣1-5分），每月抽取100份运行病历进行现场评分，得分低于85分的病历视为“丙级病历”，扣罚主管医师500元/份；③要求死亡病例讨论必须邀请相关科室（如ICU、药学部）参与，讨论记录需包含“死亡原因分层分析（直接/间接/根本原因）”“改进措施可行性评估”等内容；④升级电子病历存储系统，采用“本地+云端”双备份模式（本地存储10年，云端永久备份），病案室每日抽查归档病历，缺页率超2%的科室需提交整改报告。

整改时限：2024年5月底前完成系统功能升级，2024年7月底前实现运行病历及时率≥95%，2024年10月底前归档病历缺页率≤1%。

整改状态：整改中（已完成《病历书写质量评分标准》制定，系统功能测试中）。

备注：针对手术连台导致的术后记录延迟问题，拟推行“双医师制”（主刀医师书写框架，一助补充细节），需在5月前完成培训。

（三）诊疗规范落实问题

问题描述：部分科室存在超指南用药现象（呼吸科慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者使用三代头孢比例35%，高于《GOLD指南》推荐的20%）；影像检查阳性率偏低（门诊腹部超声阳性率仅58%，低于70%的目标值），存在过度检查风险（体检中心套餐中“全身PET-CT”推荐率较去年上升20%）；中医特色疗法应用不足（针灸科日均治疗量仅40人次，病房中药饮片使用率32%，低于三级中医医院50%的要求）。

责任部门：医务科（规范督导）、药学部（药事管理）、医学影像科（检查质控）、中医科（特色推广）。

整改措施：①修订《医院处方集》，将超指南用