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医疗质量医疗安全核心制度

为规范诊疗行为，保障医疗质量与患者安全，依据国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》及相关法规要求，结合医疗机构实际运行特点，制定本。本制度涵盖诊疗全过程关键环节，明确各岗位责任与操作规范，适用于全院临床、医技、护理及相关管理部门。

一、首诊负责制度

首诊负责制是指第一位接诊患者的医师（首诊医师）对所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院等工作全程负责的制度。

首诊医师接诊后应详细询问病史、进行体格检查，完善必要的辅助检查，及时作出初步诊断并制定诊疗方案。对本科疾病应全程负责治疗；对非本科疾病或多系统疾病，应主动邀请相关科室会诊，不得推诿患者。急诊患者接诊后，首诊医师须在5分钟内完成初步评估，对危及生命的紧急情况立即启动抢救程序，必要时协调多学科团队参与。

跨科室就诊时，首诊医师需与相关科室接诊医师进行详细交接，填写《患者交接记录单》，内容包括患者基本信息、病情摘要、已实施诊疗措施及下一步建议。若患者需转院治疗，首诊医师须评估转运风险，与接收医院沟通确认后，安排专人陪同转运，并提供完整病历摘要。

首诊医师为住院医师时，需及时向上级医师汇报病情；遇复杂病例，上级医师应亲自诊查并指导处置。科室主任对本科首诊负责制落实情况负管理责任，医务部门定期抽查门诊日志、急诊留观记录及转科交接单，对推诿患者、延误救治等行为按医院《医疗质量安全责任追究办法》处理。

二、三级查房制度

三级查房是指由具有不同专业技术职务任职资格的医师（主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师）按规定的程序和内容对患者进行逐级检查、评估和指导的制度，分为常规查房、重点查房和教学查房。

主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次，重点查看疑难、危重、新入院、术后3天内及诊断未明确患者。查房内容包括：审查诊疗计划的合理性，分析辅助检查结果，明确诊断或修正诊断，指导急危重症患者抢救，决定重大治疗措施（如手术、有创操作），评估医疗风险并制定防范措施，开展临床教学。

主治医师每日查房1次（节假日至少查房1次），重点检查住院医师对诊疗计划的执行情况，核查医嘱开具的规范性，观察病情变化并调整治疗方案，审核上级医师查房意见的落实情况，组织病例讨论，指导住院医师书写病历。

住院医师实行24小时负责制，每日至少查房2次（早晚各1次），及时了解患者症状、体征、辅助检查结果及治疗反应，详细记录病程，发现病情变化立即报告上级医师。对危重症患者需随时观察病情，执行特级或一级护理时需每小时巡视记录。

查房过程中需严格遵循“看、问、查、讲”流程：查看患者状态及护理记录，询问主观感受及饮食睡眠情况，复查阳性体征或重点部位，向患者及家属讲解病情进展及注意事项。查房记录需在6小时内完成，上级医师审核签字后方可归档。医务部门通过抽查病历、现场观摩查房等方式，确保三级查房覆盖率100%，重点病例查房记录完整率≥95%。

三、会诊制度

会诊制度是指患者在诊疗过程中，因病情需要或诊疗困难，由本科室以外或本机构以外的医师协助诊断和治疗的制度，分为科内会诊、科间会诊、多学科会诊（MDT）、急诊会诊及远程会诊。

科内会诊由经治医师提出，主治医师主持，本科室3名以上医师参与，重点讨论诊断不明确、治疗效果不佳或病情突然变化的病例。会诊记录需详细记录讨论意见及后续方案，经主持人签字后归入病历。

科间会诊：普通会诊由经治医师填写《会诊申请单》（注明简要病情、会诊目的及需重点关注的问题），经主治医师审核后送达会诊科室，会诊医师应在48小时内完成会诊并出具书面意见。急会诊（患者病情紧急，需立即处理）时，申请单需标注“急”字，会诊医师须在10分钟内到达现场，口头报告会诊意见后2小时内补写书面记录。

多学科会诊适用于疑难复杂病例（涉及3个及以上学科）、重大手术或特殊治疗前评估、肿瘤综合治疗等情况。由经治科室提出申请，医务部门审核后组织，参与科室需派副主任医师以上人员参加。会诊前3日需提交病历摘要及相关检查资料，会诊时明确主诊科室及协作分工，形成书面《MDT会诊报告》，经全体参与医师签字后执行。

远程会诊需通过医院指定的远程医疗平台进行，申请科室提前3日提交患者资料（包括影像、检验报告及当前诊疗方案），接收方医院确认后约定时间。会诊过程全程录音录像，形成电子记录并归档。

所有会诊记录需包含会诊意见、具体建议及医师签名，未及时完成会诊或会诊意见未落实导致不良后果的，按责任认定条款处理。

四、分级护理制度

分级护理是指根据患者病情和自理能力，由医师确定护理级别并下达医嘱，护士根据护理级别实施相应护理措施的制度。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，分别标识为红色、橙色、黄色、绿色。

特级护理适用