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临床胆囊动脉多样性及分型

正确辨识胆囊动脉与胆囊管及肝外胆管的腹腔镜应用解剖关系，是安全实施腹腔镜胆囊切除术(LC)的重要步骤；妥善处理胆囊动脉，防止出血，可避免LC术中在慌乱的盲目的止血造成的胆管损伤。

一、胆囊动脉的多态性

胆囊动脉在起源、数目、位置、长度、管径及进入胆囊壁部位等各方面具有多种形态。

(1)起源的多态性。胆囊动脉起源于肝右动脉占70%~80%,起源于肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉、副肝右动脉、胃右动脉等占20%~30%,在三角区内经肝总管背侧面、腹侧面进入胆囊左侧缘者分别约占75%、25%。去除三角区脂肪组织将管状结构裸化后，胆囊动脉多呈悬空的游离状态进入胆囊游离面；

(2)数目的多态性。胆囊动脉可为1~3支，1支者占70%~75%,2支者占20%~25%,3支者很少，仅占0.3%~1.8%,超过3支者极为少见。多支胆囊动脉可为相同起源，也可为不同起源。1支胆囊动脉在进入胆囊壁前可延伸为1支末梢动脉，也可在起点与胆囊壁之间不同距离分叉为前、后2支末梢动脉；2支胆囊动脉可在腹侧、背侧相对平行或交叉，也可在头侧、尾侧相对平行或交叉；

(3)位置的多态性。胆囊动脉多数位于三角区内，也有不少在三角区外走行于胆囊管腹侧缘、背侧缘、尾侧缘；

(4)长度的多态性。胆囊动脉长度差异较大，同一患者2支胆囊动脉长度也可存在很大差异；

(5)管径的多态性。胆囊动脉管径差异较大，同一患者2支胆囊动脉粗细也可存在很大差异；

(6)动脉末梢进入胆囊壁部位的多态性。在壶腹与体部交界处进入胆囊壁者占大多数，其次为紧贴胆囊管进入胆囊颈部，少数主要通过肝脏、胆囊管管壁或网膜向胆囊供血。

二、胆囊动脉的分型

根据胆囊动脉的位置，可将其大致分为3种类型：I型，胆囊动脉位于三角区内；Ⅱ型，胆囊动脉位于三角区外；Ⅲ型，混合型，即多支胆囊动脉分别位于三角区内和三角区外。为了在腹腔镜下更好地辨认胆囊动脉与胆囊管的解剖关系，巨邦律等将其分为4种类型：

I型，胆囊动脉位于三角区内；Ⅱa型，胆囊动脉位于胆囊管腹侧，Ⅱb型，胆囊动脉位于胆囊管背侧；Ⅲ型，胆囊动脉位于三角区外；

IV型，混合型。

尚培中等根据胆囊动脉的多态性和供血来源，经胆囊动脉细化为8种分型如下：

(1)与胆囊管分离型，最常见。胆囊动脉位于三角区内，牵拉胆囊时多呈悬空状态，与胆囊管之间存在一定距离和角度，此型动脉可为1支主干直达胆囊壁，也可分为前、后2支分别进入胆囊壁；

—肝左动脉肝右动脉

胆囊—

肝固有动脉

(2)与胆囊管紧贴型，较常见。胆囊动脉与胆囊管并行，可能

位于三角区内胆囊管的头侧，也可能位于三角区外胆囊管的腹侧、背侧、尾侧；

胆囊动脉(与胆囊管紧贴型)

胆囊动脉(与胆囊管紧贴型)

胆囊管

肝左动脉

肝右动脉

肝总管

肝固有动脉

胆总管

胆囊一

(3)缠绕胆囊管型，少见。胆囊动脉像树藤一样缠绕胆囊管半圈以上，可为顺时针缠绕，也可为逆时针缠绕；

胆囊动脉(缠绕胆囊管型)

胆囊动脉(缠绕胆囊管型)

肝右动脉—肝总管

胆囊一胆囊管

胆总管

—肝固有动脉

肝左动脉

(4)纤细型，胆囊动脉细如发丝，难以明确是否为胆囊动脉，无论存在1支或多支，术中均易被误认为纤维结缔组织，剪断或撕断可有少量出血，电凝或超声刀离断时多不出血；

胆囊动脉(纤细型)

胆囊动脉(纤细型)

肝左动脉

一肝右动脉一肝总管

胆囊—胆囊管肝固有动脉

(5)肝脏供血型，未见明确胆囊动脉，胆囊供血来源于肝脏，多数由肝表面向胆囊附着处游离面边缘供血，少数由肝实质发出分支向非游离面胆囊床内供血；

胆囊动脉(肝脏供血型)

胆囊动脉(肝脏供血型)

胆囊

肝左动脉肝总管

一肝右动脉

胆囊管

肝固有动脉

(6)胆囊管供血型，胆囊管管壁与肝总管管壁、胆总管管壁之间具有毛细血管网参与胆囊供血，胆囊动脉不明确者可能系胆囊的主要供血渠道；

胆囊动脉(胆囊管供血型)

胆囊动脉(胆囊管供血型)

一肝左动脉

肝右动脉肝总管

胆囊管

胆总管

一肝固有动脉

胆囊一

(7)网膜供血型，形似阑尾系膜，胆囊壁游离面附有网膜和动脉血管，有时胆囊大部分被网膜包裹，由网膜进入胆囊体部的动脉粗细、数目不一，常与其他供血类型并存；

—肝左动脉

—肝左动脉

胆囊管

—肝右动脉

-肝总管

胆囊动脉

(网膜供血型)—肝固有动脉

胆总管

胆囊一

(8)混合型，明确有2支以上的胆囊动脉，每支与胆囊管的空间定位关系可分别为与胆囊管分离型、紧贴型