医院放射拍片(CT)登记表格.docxVIP

医院放射拍片(CT)登记表格

患者姓名：________________________性别：□男□女年龄：____岁（□周岁□虚岁）

身份证号：_________________________________________________________

户籍地址：_________________________________________________________

现居住地址：_______________________________________________________

其他联系方式（紧急联系人及电话）：_______________________________

医保类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其他：_________

一、临床信息登记

主诉（患者自述主要症状及持续时间）：_________________________（限200字内，例：“反复头痛3周，加重伴恶心2天”）

现病史（发病诱因、症状特点、诊疗经过）：_______________________（限500字内，例：“患者于3周前无明显诱因出现前额部胀痛，程度轻，未予重视；近2天头痛加重至难以耐受，伴间断性恶心，无呕吐，无肢体麻木；外院曾口服‘布洛芬’缓解，效果渐差；本次因症状加剧就诊”）

既往史（含手术、外伤、重大疾病史）：___________________________（限300字内，例：“2020年因‘胆囊结石’行腹腔镜胆囊切除术；2022年诊断‘2型糖尿病’，规律口服‘二甲双胍’控制，空腹血糖6-7mmol/L；否认高血压、冠心病史”）

过敏史（药物、食物、对比剂等）：_______________________________（限200字内，例：“既往青霉素皮试阳性，曾出现皮疹；否认食物过敏史；2023年行腹部CT增强时使用‘碘海醇’，注射后出现轻度皮疹，未处理自行缓解”）

诊断或拟诊（临床医生填写）：□疑似脑出血□肺占位待查□肝内胆管结石□腰椎间盘突出□其他：_________（限100字内，例：“颅内占位性病变？”）

申请医生信息：

姓名：________________________科室：_________（例：神经外科）

医师资格证号：____________________________________签名：_________

申请日期：________年____月____日

二、CT检查申请信息

检查类型（勾选或填写）：

□平扫□增强扫描□三维重建（3D）□CT血管成像（CTA）□CT灌注成像（CTP）□其他：_________（例：“低剂量肺结节筛查”）

检查部位（勾选或填写具体范围）：

□头颅（含眼眶）□颈椎□胸椎□腰椎□胸部（含双侧腋窝）□上腹部（肝/胆/胰/脾）□下腹部（肾/输尿管/膀胱）□盆腔（子宫/前列腺）□四肢关节（例：“左膝关节”）□其他：_________（例：“全腹部+盆腔”）

检查目的（勾选或填写）：

□明确病变性质□评估病变范围□疗效随访（例：“肺癌术后3月复查”）□指导治疗方案（例：“肝癌介入术前定位”）□排除器质性病变（例：“胸痛查因”）□其他：_________

对比剂使用情况（需增强扫描时填写）：

□需要□不需要

对比剂类型（医生选择）：□碘海醇（350mgI/mL）□碘帕醇（370mgI/mL）□碘克沙醇（320mgI/mL）□其他：_________

是否需皮试（仅针对特殊对比剂）：□是□否

对比剂用量（预估）：_________mL

特殊要求（如扫描参数、后处理需求等）：_________________________（限200字内，例：“薄层扫描（层厚1mm），骨窗+软组织窗双窗重建；需MPR多平面重组”）

三、检查预约信息

预约日期：________年____月____日

预约时间段：□08:00-09:00□09:00-10:00□10:00-11:00□13:30-14:30□14:30-15:30□15:30-