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住院患者病情评估制度

一、病情评估的基本原则

病情评估工作应遵循一系列基本原则，以确保评估的质量与实效。首先，以患者为中心是根本出发点，所有评估活动均应围绕患者的健康需求展开。其次，全面系统性要求评估不仅关注患者的生理状况，还应包括心理、社会、营养、家庭支持等多个维度，避免片面性。动态性与时效性原则强调病情评估并非一次性行为，随着患者病情变化及治疗干预，需进行持续、动态的再评估，确保评估结果能及时反映患者当前状态。循证医学与个体化相结合则要求评估方法和内容既要基于当前最佳临床证据，又要充分考虑患者的个体差异和独特情况。此外，准确性、客观性与及时性是对评估结果的基本要求，任何主观臆断或延误都可能影响诊疗决策。最后，多学科协作在复杂病情评估中尤为重要，通过不同专业人员的共同参与，实现评估的全面与精准。

二、评估的主体与职责

病情评估的主体涉及医疗团队的多个成员，明确各自职责是保障评估工作有序进行的基础。经治医师作为病情评估的首要责任人，负责全面主导患者的入院首次评估、病情变化时的再评估以及出院前评估。其职责包括详细采集病史、进行体格检查、解读辅助检查结果、综合分析并判断病情严重程度、识别潜在风险、制定初步诊疗计划，并将评估结果准确记录于病历。上级医师（包括主治医师、副主任医师及主任医师）则需对经治医师的评估结果进行审核、指导与修正，尤其对于疑难危重患者或复杂情况，上级医师应亲自参与评估过程，确保评估的深度与准确性。

护理人员在病情评估中扮演着不可或缺的角色，她们通过日常护理密切观察患者的生命体征、症状变化、心理状态及治疗反应，及时向上级医师反馈，并参与护理相关的专项评估，如压疮风险、跌倒风险、疼痛评估等，为整体病情评估提供重要补充。其他相关科室医务人员，如药师、营养师、康复治疗师、心理治疗师等，应根据患者病情需要及多学科协作机制，参与到相应的专科评估中，提供专业意见，共同完善评估内容。

三、评估的对象与时机

住院患者病情评估的对象覆盖所有住院患者，无一例外。对于新入院患者，应在入院后规定时间内完成首次全面病情评估，这是后续诊疗活动的基础。首次评估应尽可能详尽，涵盖患者的基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、重要辅助检查结果、初步诊断、病情严重程度分级、主要治疗原则、潜在风险评估等。

动态评估是病情评估的关键环节。当患者出现病情变化（如生命体征异常、意识状态改变、重要脏器功能恶化等）时，应立即进行评估，以明确变化原因，调整治疗方案。对于手术患者，术前必须完成全面的术前评估，包括手术耐受性、麻醉风险、术后并发症风险等，术后也需根据恢复情况进行系列评估。接受特殊检查或治疗（如输血、化疗、有创操作等）前后，均需针对性评估其必要性、适应性及风险。此外，对于危重患者，应建立更频繁的评估机制，甚至根据病情需要进行持续监测与评估。出院前评估同样重要，旨在评估治疗效果、确定出院标准、制定出院后康复计划及随访安排。

四、评估的核心内容与维度

住院患者病情评估的内容应体现全面性和个体化，核心在于识别患者的健康问题、风险及需求。一般情况评估包括年龄、性别、身高、体重、生命体征、意识状态、营养状况、睡眠情况、活动能力等基本信息。症状与体征评估需针对患者的主要症状进行详细询问和体格检查，关注其性质、部位、程度、发生时间、诱发及缓解因素等。

病史采集与回顾是评估的重要组成部分，包括现病史的详细经过、既往慢性病史、手术史、外伤史、过敏史、用药史（包括处方药、非处方药、中药及保健品）等。心理社会评估日益受到重视，需关注患者的情绪状态（焦虑、抑郁等）、认知功能、应对方式、家庭支持系统、经济状况、文化背景、宗教信仰及对疾病的认知程度等，这些因素直接影响患者的治疗依从性和康复效果。

重要脏器功能评估是判断病情严重程度和治疗耐受性的关键，包括呼吸功能、循环功能、肝肾功能、造血功能、神经系统功能等，常需结合实验室检查和影像学检查结果进行综合判断。风险评估是预防不良事件的重要手段，如压疮风险、跌倒/坠床风险、深静脉血栓形成风险、医院感染风险、营养风险、自杀风险等，针对高风险患者需及时采取预防措施。

治疗反应与耐受性评估应贯穿治疗全过程，观察患者对药物、手术及其他治疗措施的反应，包括疗效、不良反应、并发症等。对于康复潜力评估，尤其是针对慢性疾病或功能障碍患者，有助于制定合理的康复目标和计划。

五、评估的实施流程与记录规范

病情评估的实施应遵循标准化流程，以保证评估的规范性和可操作性。首先是信息收集，通过询问病史、体格检查、查阅病历资料、与患者及家属沟通、分析辅助检查结果等多种途径获取全面信息。其次是综合分析与判断，评估者需运用专业知识和临床经验，对收集到的信息进行归纳、分析，识别关键问题，评估病情严重程度，判断预后，识别潜在风险。

评估结果的记录是评