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急诊医学诊疗操作规范及常见错误

急诊医学作为临床医学的前沿阵地，其核心在于快速识别、稳定病情并为危重症患者争取进一步治疗的时间窗口。诊疗操作的规范性直接关系到患者的预后，甚至生命安全。然而，急诊环境的特殊性——时间紧迫、病情危重、信息不完整——使得操作失误的风险显著增高。本文旨在结合临床实践，阐述急诊常见诊疗操作的核心规范要点，并剖析易犯的错误及其规避策略，以期为急诊同仁提供借鉴。

一、心肺复苏（CPR）：生命重启的基石

心肺复苏是急诊医学中最核心、最根本的技能，每一个细节的偏差都可能错失抢救良机。

规范要点：

1.快速识别与启动应急反应：对于无意识、无呼吸或仅有濒死叹息样呼吸的患者，需立即判断并启动急救系统，获取AED。时间就是心肌，时间就是大脑。

2.高质量胸外按压：按压部位为胸骨中下段1/3交界处（两乳头连线中点），按压深度至少5厘米但不超过6厘米，按压频率维持在每分钟____次。按压时需保证胸廓充分回弹，避免倚靠。

3.气道与呼吸管理：开放气道首选仰头抬颏法（怀疑颈椎损伤时采用托颌法）。人工呼吸时需注意观察胸廓起伏，避免过度通气。按压与通气比例在成人及儿童（除新生儿外）为30:2，每5个循环（约2分钟）更换按压者，以避免疲劳导致按压质量下降。

4.尽早除颤：对于可除颤心律（室颤、无脉室速），AED的尽早应用是提高ROSC（自主循环恢复）率的关键。除颤后立即恢复胸外按压。

5.团队协作与有效沟通：明确分工，指令清晰，及时反馈病情变化和操作效果。

常见错误剖析：

*按压深度不足或过深：深度不足无法有效驱动血液循环，过深则可能导致肋骨骨折、内脏损伤。需通过反复训练形成肌肉记忆，并在实际操作中持续评估。

*按压频率过慢或过快：频率过慢不足以维持有效心输出量，过快则可能减少冠脉灌注时间。

*胸廓回弹不充分：这是常见且易被忽视的错误，会显著降低心输出量。确保按压后双手完全放松，让胸廓自然回弹。

*过度通气：可能导致胸腔内压升高，减少静脉回流和心输出量，增加脑损伤风险。应严格按照30:2的比例，每次通气以看到胸廓轻微起伏为宜。

*中断按压时间过长：无论是为了气管插管、获取AED还是其他操作，都应尽量缩短按压中断时间，理想情况下不超过10秒。

二、气道管理：畅通生命通道

急诊患者常因各种原因导致气道梗阻或呼吸衰竭，快速有效的气道管理是抢救成功的前提。

规范要点：

1.评估：快速评估患者意识、呼吸、氧饱和度、口唇颜色、咽喉部结构（Mallampati分级）、颈部活动度等，预测插管难度。

2.预充氧：对于预计困难气道或病情危重患者，插管前应给予100%氧气充分预充氧，尽可能延长“安全窒息时间”。

3.选择合适工具与药物：根据患者情况和操作者经验选择喉镜（弯型或直型）、气管导管（型号、是否带套囊）、插管辅助工具（如视频喉镜、bougie探条）。镇静镇痛肌松药物的选择和剂量需个体化，兼顾起效时间、维持时间和副作用。

4.规范插管操作：正确摆放体位（嗅物位），轻柔操作，暴露声门，准确插入导管，确认导管位置（听诊双肺呼吸音、观察胸廓起伏、ETCO2监测），固定导管，连接呼吸机或氧疗装置。

5.困难气道预案：对所有患者都应有困难气道的预案，熟悉并能熟练使用声门上气道工具（如喉罩），掌握紧急环甲膜切开或穿刺技术。

常见错误剖析：

*预充氧不充分：急于插管而忽略充分预充氧，导致患者在插管过程中迅速缺氧，特别是对于氧储备差的患者（如肥胖、COPD）。

*对困难气道评估不足或准备不充分：盲目自信，未准备备选方案和工具，一旦常规插管失败则陷入被动。

*插管动作粗暴：可能造成牙齿脱落、口腔咽喉黏膜损伤、出血，甚至颈椎损伤。

*导管位置判断失误：过度依赖听诊，未常规使用ETCO2监测。导管误入食道或支气管（通常是右主支气管）是严重并发症，需高度警惕。

*忽略插管后管理：插管成功并非结束，需密切监测通气参数、氧合、循环状态，及时调整呼吸机设置，预防导管堵塞、移位、误吸等并发症。

三、静脉通路建立：治疗的生命线

快速、可靠的静脉通路是急诊给药、容量复苏、血液制品输注的保障。

规范要点：

1.选择合适部位与导管：优先选择上肢远端较粗直、远离关节的静脉（如前臂掌侧、肘前区域）。根据治疗需求选择不同型号导管，危重症患者通常需要建立大口径通路（16G或更粗）。

2.严格无菌操作：皮肤消毒（直径≥8cm），待干后穿刺，避免触碰已消毒区域。对于中心静脉导管，需遵循更严格的无菌屏障要求。

3.规范穿刺与固定：采用合适的进针角度和力度，见回血后妥善固定导管，防止脱出或渗液。

4.确认与维护：穿刺成功后回抽确认回血