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单纯疱疹的病历书写范文

患者姓名：王某某性别：女年龄：32岁婚姻状况：已婚职业：教师民族：汉族籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：口周反复水疱伴灼痛3年，再发加重3天。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现口周皮肤灼痒感，24小时后局部出现成簇小水疱，约5-8个，直径2-3mm，疱液澄清，周围绕以红斑，自觉灼痛明显，未予特殊处理，5-7天后水疱自行破溃、结痂，脱痂后局部遗留淡褐色色素沉着，无瘢痕。此后每因劳累、感冒或月经前复发，每年发作3-4次，发作部位固定于口周右侧，范围未超过鼻唇沟。曾于外院就诊，诊断为“单纯疱疹”，予阿昔洛韦乳膏（每日4次）局部涂抹，口服伐昔洛韦片（0.3gbid）5天，症状可在3-4天内缓解，结痂时间缩短至3-5天。

3天前因连续加班3日（每日睡眠约5小时）后，口周右侧再次出现灼痒感，未及时干预，次日局部出现密集小水疱（约10余个），较前次增多，疱液稍浑浊，周围红斑范围扩大（约2cm×3cm），灼痛加剧，影响进食及说话，无发热、头痛、乏力等全身症状，无口腔黏膜溃疡、眼结膜充血及外阴部水疱。今日为进一步诊治来院，自发病以来，精神、食欲可，睡眠欠安（因局部疼痛），大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居原籍，无疫区旅居史；从事教师工作，平素工作压力中等，近3月因迎接教学评估加班频繁；否认吸烟史，偶饮少量红酒（每月1-2次）；饮食规律，偏好辛辣食物（每周2-3次）；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年10月8日，经量中等，无痛经；婚育史：28岁结婚，孕1产1，配偶及子女体健。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及类似皮肤病史。

体格检查

T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：115/75mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及白斑。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

皮肤科专科检查：口周右侧皮肤（鼻唇沟至口角间）可见一约2.5cm×3.0cm类圆形红斑，边界清楚，红斑基础上见簇集分布小水疱（约15个），部分水疱融合成直径约5mm大疱，疱壁薄，疱液稍浑浊，部分水疱已破溃，可见少量淡黄色渗液及点状糜烂面，周围可见散在针尖大小脓疱（约3个）。局部皮肤温度稍高，触痛明显，未触及皮下硬结。口周左侧及其他皮肤黏膜交界处（如眼周、外阴）未见类似皮损。

辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比58%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比32%（参考值20-50%），C反应蛋白3.2mg/L（参考值＜10mg/L），均未见明显异常。

2.单纯疱疹病毒（HSV）检测：取疱液行PCR检测，结果提示HSV-1DNA阳性（拷贝数3.2×10?），HSV-2DNA阴性；血清HSV-1IgG抗体阳性（滴度1:160），IgM抗体弱阳性（滴度1:20）；HSV-2IgG及IgM抗体均阴性。

3.皮肤镜检查：可见簇集性水疱，疱周可见放射状血管，部分水疱内见网状结构，符合单纯疱疹特征性表现。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-37U/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），均正常。

初步诊断：复发性单纯疱疹（口周型）

鉴别诊断

1.带状疱疹：好发于单侧周围神经分布区，表现为成簇水疱沿神经走行呈带状排列，伴显著神经痛，病程2-3周，愈后一般不复发。本例皮损局限于口周，无沿神经分布特征，疼痛以灼痛为主而非神经痛，且反复发作多年，故可排除。

2.接触性皮炎：有明确接触史（如化妆品、食物等），皮损为红斑、丘疹、水疱，边界清楚，瘙痒明显，去除接触物后1-2周可愈，无反复发作特点。本例无明确接触史，发作与劳累、免疫力下降相关，故不考虑。

3.脓疱疮：多见于儿童