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范本药房药店医保自查整改总结报告(2篇)

根据国家医疗保障局《关于开展定点零售药店专项治理工作的通知》（医保发〔2023〕XX号）及XX市医保局《2023年度定点医药机构服务协议考核办法》要求，我店高度重视医保基金使用管理工作，于2023年X月X日至X月X日组织开展医保服务自查自纠工作。现将自查整改情况报告如下：

一、自查工作组织实施情况

（一）成立专项工作小组。由店长XXX担任组长，质量负责人XXX、医保专干XXX、执业药师XXX为组员，制定《医保服务自查整改工作方案》，明确自查范围包括2022年1月至2023年X月的医保结算数据、处方管理、药品进销存、系统操作等关键环节，累计核查医保处方1268张，医保结算记录3892条，药品库存台账456种。

（二）对照检查重点内容。严格依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十八条规定，重点排查：一是是否存在串换药品、耗材、诊疗项目等行为；二是是否违规使用医保电子凭证；三是处方药销售管理是否规范；四是药品进销存台账是否完整；五是医保政策宣传是否到位。通过系统数据比对、现场台账核查、处方点评等方式，形成问题清单23项。

二、自查发现的主要问题及具体表现

（一）医保政策执行方面

1.串换药品问题：发现3张处方存在将维生素C泡腾片（非医保目录）串换为复方甘草片（医保甲类）结算的情况，涉及金额218.5元。主要原因是营业员为满足顾客需求，违规替换医保目录药品。

2.处方管理不规范：抽查2023年3月处方发现，15%的处方未标注临床诊断（共192张），8%的处方缺少药师审核签字（共102张），5张处方存在超量开具情况（如苯磺酸氨氯地平片开具120天用量）。

3.特殊病种管理漏洞：2名糖尿病患者购买胰岛素时，系统未完整记录血糖监测数据，其中1例存在超适应症用药（将门冬胰岛素用于减肥用途）。

（二）药品管理方面

1.进销存不符：核查发现硫酸氢氯吡格雷片（规格75mg）库存数量与系统记录相差12盒，经追溯为2022年11月盘点时漏记；阿托伐他汀钙片存在3盒近效期药品（距有效期不足3个月）仍上架销售的情况。

2.医保目录维护滞后：2023年新版医保目录实施后，未及时更新系统中药品支付标准，导致血塞通软胶囊仍按旧标准结算，多收取医保基金436元。

3.处方药销售不规范：非处方药区混放3盒盐酸二甲双胍缓释片，监控显示5月12日有1笔无处方销售记录，涉及金额89.5元。

（三）信息系统管理方面

1.医保结算系统操作失误：3月份有2笔结算因营业员误操作将门诊统筹结算为个人账户，涉及金额520元；系统日志显示存在3次非工作时间（凌晨2:00-4:00）登录医保系统的情况，经核实为系统维护测试未记录。

2.数据上传不及时：5月份有8笔处方数据超过24小时上传至医保平台，其中2笔超过48小时，违反《医保结算数据上传管理规范》第五条规定。

（四）内部管理方面

1.人员培训不到位：抽查5名营业员对双通道药品政策掌握情况，3人不能准确说出谈判药品备案流程；执业药师对新版《处方管理办法》中超说明书用药的界定标准存在认知偏差。

2.医保标识不规范：店内3处医保药品专柜未按要求张贴国家医保目录药品标识，2种谈判药品未单独设立专区陈列。

3.投诉处理机制不健全：顾客投诉登记本记录不完整，2023年第一季度3起医保相关投诉未留存处理结果回执。

三、整改措施及落实情况

（一）针对串换药品问题

1.立即对涉事营业员XXX、XXX进行岗位调整，扣除当月绩效奖金，组织全店学习《医保基金使用监督管理条例》第三章法律责任条款，签订《医保服务承诺书》。

2.建立双人复核制度，处方药销售实行营业员初审、药师复核的双审机制，在医保结算终端设置药品目录匹配提醒功能，10月15日前完成系统升级。

3.对2022年以来医保结算数据进行全面回溯核查，已完成2023年1-6月数据筛查，发现类似问题5起，涉及金额842元，已全额退回医保基金账户。

（二）针对处方管理问题

1.完善处方登记制度，新增《处方审核台账》，详细记录处方编号、诊断信息、审核意见等要素，执业药师审核签字率需达100%，每日下班前由质量负责人抽查。

2.与周边3家社区卫生服务中心建立处方共享平台，实现电子处方实时传输，对超量处方实行双签字制度（医师重新确认+药师风险告知）。

3.开展处方点评专项行动，每周随机抽取50张处方进行点评，重点检查适应症相符性、用法用量规范性，已点评处方350张，合格率从82%提升至97%。

（三）针对药品管理问题

1.开展全面库存盘点，采用三账核对（系统账、实物账、票据账）方式，对差异药品建立追溯档案，目前已完成全部456种药品盘点，差异率控制在0.3%以内。

2.建立近效期药品预警机制，对距有效期不足6个月的药品设置黄色预