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2026年度医院感染管理工作计划3篇

2026年度医院感染管理工作计划（一）

一、年度目标与量化指标

1.全院医院感染发病率≤1.2%，ICU三管相关感染率较2025年下降15%。

2.手术部位感染（SSI）率：Ⅰ类切口≤0.5%，Ⅱ类切口≤1.2%，Ⅲ类切口≤2.8%。

3.多重耐药菌（MDRO）定植/感染率下降10%，其中耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）下降15%。

4.手卫生依从率≥95%，正确率≥92%；重点科室依从率≥98%。

5.环境表面清洁消毒合格率≥98%，高频接触表面ATP生物荧光检测RLU≤200。

6.职业暴露上报率100%，追踪随访率100%，暴露后感染率0%。

7.抗菌药物使用前病原学送检率≥55%，限制级抗菌药物使用前送检率≥80%。

8.感控培训覆盖率100%，年度考核合格率≥95%；新员工岗前感控培训完成率100%。

9.感控信息化建设：完成“实时感控预警平台”二期，实现与HIS、LIS、RIS、手麻、供应追溯系统数据互通，预警响应时间≤30分钟。

10.患者满意度≥92%，医务人员满意度≥90%。

二、组织体系与职责再梳理

1.医院感染管理委员会每月召开一次例会，主任委员由院长担任，副主任委员由分管副院长、医务部主任、护理部主任、院感科主任担任；会议决议48小时内下发科室并纳入月度绩效考核。

2.感控督导队实行“片长制”，将全院划分为手术片区、重症片区、内科片区、门急诊医技片区、后勤辅助片区五大网格，每网格设片长1名、感控护士2名、兼职感控医师3名，建立“日巡查、周通报、月排名”机制。

3.临床科室设立“感控联络秘书”，由科室医疗组长或副高以上职称医师兼任，负责每日自查、数据录入、异常事件直报；年度考核实行“一票否决”，凡瞒报迟报院感事件者取消科室评优资格。

4.建立“感控首席专家池”，遴选12名省级以上感控专家，每季度对重点部门进行飞行检查，检查结果与科室绩效、个人晋升挂钩。

5.供应室、后勤保洁、医疗废物暂存点等外包公司实行“黑名单”制度，凡季度考核85分即启动退出程序，三年内不得参与医院招投标。

三、重点人群与高危环节管理

1.ICU三管管理：

（1）中心静脉导管：全面推行“每日评估+氯己定敷料+置管最大无菌屏障+超声引导”，置管包内附一次性含碘帽；每周三设为“导管日”，集中评估拔管指征。

（2）呼吸机：实行“6小时口腔护理+24小时声门下吸引+48小时更换呼吸回路+72小时评估撤机”；将“镇静休假”纳入晨交班内容，RASS评分-1分即启动自主呼吸试验。

（3）导尿管：术后患者24小时内评估拔管，产科术后6小时下床活动率≥90%；建立“红色拔管提醒”小程序，护士站大屏滚动提醒。

2.手术部位感染：

（1）术前：推行“皮肤去定植套餐”，对择期结直肠、关节置换手术患者术前3日给予2%氯己定擦浴+鼻腔莫匹罗星涂抹；术前抗菌药物时机正确率目标100%，切皮前30-60分钟完成给药。

（2）术中：严格落实“保温三部曲”，即预热手术床、加温输液、暖风毯覆盖，核心体温维持36℃以上；对Ⅲ类切口常规使用三抗（头孢+甲硝唑+万古霉素）联合预防，但用药≤48小时。

（3）术后：建立“SSI智能随访”模块，术后7天、30天、90天自动推送随访短信，患者拍照上传切口照片，AI识别红肿渗液并预警；随访率目标≥95%。

3.新生儿、血液科、移植病房：

（1）新生儿室实行“双通道+双缓冲”，母乳接收、配奶、沐浴分室进行；每日一次物表核酸环境监测，重点监测肠道病毒、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。

（2）血液科层流病房每月一次高效过滤器完整性测试，风速、尘埃粒子、沉降菌同步检测；患者入仓前给予“全去定植”方案：万古霉素+庆大霉素+制霉菌素口服+2%氯己定全身擦浴+鼻腔莫匹罗星。

（3）移植病房实行“视频督导”，护士佩戴智能眼镜，护理部随机远程抽查无菌操作，发现问题即时语音提醒并截图存档。

四、抗菌药物与耐药菌综合防控

1.建立“抗菌药物红绿灯”系统，对DDD、使用强度、使用时机、疗程进行实时弹窗警示；对连续3天使用限制级抗菌药物未送检者，系统自动锁定医嘱，须院级会诊解锁。

2.耐药菌“三色预警”：绿色为散发，黄色为聚集（3例同源），红色为疑似暴发（5例及以上），分别启动科室自查、院感科流调、院级应急响应；CRE、CRAB、CRPA纳入红色预警。

3.每月发布“耐药菌地图”，将各科室MDRO检出率用热力图展示，并在周会公开通报；对连续两月排名前三的科室，由医务部、院感科、药剂科联合进驻帮扶。

4.建立“去定植门诊”，对MRSA、CRE定植患者出院后2周、