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2026年医院感染监测工作计划

一、年度目标与核心指标

1.全院医院感染发生率≤1.2%，ICU三管相关感染率较2025年下降15%。

2.手术部位感染（SSI）监测覆盖率100%，择期手术SSI率≤0.8%，急诊手术SSI率≤1.5%。

3.多重耐药菌（MDRO）定植/感染率较2025年下降10%，其中耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）下降15%。

4.抗菌药物使用前病原学送检率≥55%，限制级抗菌药物使用前送检率≥80%。

5.手卫生依从性≥95%，正确率≥92%，重点科室手卫生用品每床日消耗量≥25ml。

6.医院感染暴发事件“零容忍”，从首发病例到确认暴发时间≤48小时，处置完成率100%。

7.环境监测合格率≥98%，高风险部门每月抽检一次，检出MDRO环境株即时溯源。

8.工作人员职业暴露后处置规范率100%，随访完成率100%，暴露后感染“零发生”。

二、组织体系与职责再细化

1.医院感染管理委员会（HICC）实行“双主任”制，由院长与分管副院长共同担任主任委员，每季度召开一次专题会议，议题提前7日公示，会后24小时内发布纪要。

2.感染管理科（IMC）增设“数据与信息化组”与“培训与行为干预组”，每组设专职人员2名，轮岗周期1年，确保专业持续更新。

3.临床科室设立“感控联络护士”与“抗菌药物联络医师”双岗位，纳入科室绩效考核，权重占10%。联络护士负责每日收集三管使用日志、手术部位评估表；联络医师负责抗菌药物使用合理性审核与病原学追踪。

4.建立“感控查房”制度，IMC每周二、四上午对ICU、血液科、烧伤科、新生儿科进行床旁查房，现场填写《感控查房记录单》，24小时内通过院内网反馈，科室48小时内提交整改证据。

5.微生物室、药学部、后勤中心、信息中心与IMC签订《年度感控目标责任书》，实行“一票否决”制，凡因本部门职责疏漏导致暴发或指标超标，取消该部门年度评优资格。

三、监测方法升级与数据质量控制

1.全院推行“主动监测+触发预警”双轨模式。主动监测由专职人员每日浏览电子病历、LIS、RIS、手麻系统，依据CDC/NHSN标准判定感染；触发预警由AI算法自动抓取体温≥38.5℃、白细胞≥15×10?/L、抗菌药物升级、病原学阳性等7项指标，推送至感控专职手机端，30分钟内完成床旁核实。

2.三管相关感染监测采用“床日权重法”，每日凌晨2点信息中心自动抓取置管记录，剔除拔管后48小时数据，避免分母膨胀；同时引入“置管密度”指标，即每100个住院日中的置管日数，用于科室间横向比较。

3.SSI监测实行“院外延伸”，通过“云随访”小程序在术后第30天、第90天推送问卷，患者上传切口照片，AI图像识别+感控专职复核，确保院外病例不遗漏。

4.MDRO监测实行“去重复”规则，同一患者同一菌株14天内不重复计数；微生物室采用MALDI-TOF+CarbaNP试验，2小时内确认CRE，结果自动推送至电子病历首页红色警示。

5.数据质量实行“双盲互审”，每月随机抽取10%病历，由外院感控专家与IMC背靠背判读，一致性95%即启动复盘，差异病历重新追踪。

四、重点科室与高风险操作干预

1.ICU：

①每日10点进行CLABSI“集束核查”，核查表嵌入护理白板，未完成项红色闪烁；

②呼吸机湿化器采用一次性闭合式回路，每周一、四更换，更换时由感控护士现场监督，记录更换耗时；

③导尿管置管指征每日医生交接班时重新评估，护士每班记录尿量、颜色、置管天数，第7天起每日评估拔管可行性。

2.手术室：

①择期手术术前抗菌药物时机统计精确到分钟，麻醉医师扫码记录，延迟120分钟自动上报；

②术中保温采用“3℃原则”，即患者核心体温≥36℃，每下降0.5℃即触发加温措施；

③层流手术间每月进行动态浮游菌监测，手术开始30分钟、缝合前30分钟双点位采样，≥4CFU/皿立即停用该间并启动滤网更换。

3.血液科造血干细胞移植仓：

①入仓前100%筛查鼻腔、直肠CRE定植，阳性者给予替加环素+黏菌素去定植5天；

②仓内环境每周进行宏基因组测序，检出指数0.1%的MDRO即启动应急消毒，采用过氧化氢雾化+紫外线循环风联合作用2小时；

③医护人员入仓实行“双通道”制度，生活通道与医疗通道物理隔离，所有物品经传递窗紫外线双面照射15分钟。

4.内镜中心：

①每批次内镜消毒后采用ATP生物荧光法检测，RLU≤50为合格，不合格立即重新消毒并追溯上一批次患者；

②十二指肠镜实行“二