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导尿管相关尿路感染(UTI)预防与控制制度

一、制度目的

通过全流程、多学科协同干预，将留置导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率控制在≤1.5例/千导管日，缩短平均住院日2.3天，降低额外抗菌药物消耗12%，并建立可持续改进闭环。

二、适用范围

全院所有含留置导尿操作的成人及儿科病区、门急诊、手术室、ICU、康复中心、医联体转诊单元；涵盖硅胶、乳胶、涂层、抗菌、测温、三腔、双腔、金属探条、耻骨上穿刺等全部导管类型。

三、术语与定义

1.留置导尿管日（Catheter-days）：当日任意时点患者体内保留导尿管即计为1日，零点前拔除不计。

2.CAUTI：留置导尿48h后新出现脓尿（WBC≥10/高倍视野）且尿培养≥103CFU/ml，伴或不伴发热、耻骨上疼痛、尿频尿急等体征。

3.导管指征分级：A级（绝对指征）、B级（相对指征）、C级（可替代方案）、D级（无指征）。

4.替代排尿技术：间歇导尿、体外接尿器、安全套导尿、膀胱扫描+辅助排尿、早期拔除后行为训练。

5.抗菌涂层失效阈值：体外实验证实抗菌活性降低≥50%或临床使用≥7天。

四、组织与职责

1.院感科：制定标准、监测数据、发布预警、组织多部门查房。

2.泌尿外科：负责技术准入、并发症会诊、质量分析。

3.护理部：执行日常维护、培训考核、床旁核查、患者教育。

4.药剂科：抗菌药物使用点评、替代方案药物经济学评估。

5.信息科：开发CAUTI预警模块，嵌入电子病历，自动抓取体温、尿常规、拔管时间。

6.科室感控联络护士：每日10:00前完成导管日上报，异常48h内组织RCA（根因分析）。

7.患者与家属：签署《留置导尿知情同意书》，接受每日教育，参与“提醒拔管”环节。

五、风险评估与分级准入

1.入院2h内完成《导尿必要性评估表》，含13项指标：手术时长、出血量、既往UTI次数、尿潴留量、GFR、糖尿病、免疫抑制、认知障碍、盆腔放疗史、妊娠、脊柱损伤、凝血功能、皮肤完整性。

2.评分≥8分方可开具A级医嘱；5–7分需B级讨论；≤4分直接推荐替代方案。

3.对D级导管申请，系统强制弹窗“无指征警示”，须副高以上医师双签字方可执行，并在24h内提交说明至院感科备案。

六、置管操作SOP

1.环境：独立操作间或围帘遮挡，室温24–26℃，湿度40–60%，每日空气培养≤4CFU/皿。

2.手卫生：采用WHO六步法，时间≥40s，使用含2%氯己定+70%乙醇速干手消液；戴无菌手套前再次消毒。

3.患者准备：0.5%碘伏清洗会阴两遍，生理盐水冲净；女性分开小阴唇，男性retract包皮；铺无菌洞巾仅露尿道口。

4.导管选择：成人首选12–14Fr硅胶涂层，前列腺切除术后选16–18Fr三腔；儿童按（年龄+2）Fr公式；对乳胶过敏者改用硅胶。

5.润滑：含2%利多卡因水溶性凝胶5ml，男性追加2ml注入尿道，等待30s。

6.置管深度：女性见尿后再进3cm，男性见尿后再进5–7cm；气囊注入10ml无菌水，轻回拉确认。

7.固定：大腿内侧无张力固定，留5–8cm活动余量；男性避免腹侧压迫，女性避开腹股沟皱褶。

8.记录：操作者、时间、批号、置入长度、固定方式、患者疼痛评分、出血量、首次尿色。

9.术后30min内完成床旁超声残余尿测定，≤50ml为置管成功标准。

七、日常维护清单

1.密闭系统：任何时候不拆解引流管与袋接口；若必须采样，采用无针抽液阀，酒精片消毒15s。

2.引流袋：始终低于耻骨联合15cm以上，床沿挂钩专用，禁止接触地面；每8h或尿量700ml即倒空，倒口用75%酒精浸泡30s。

3.冲洗：常规不冲洗；若血凝块堵塞，首选手工间断冲洗，使用0.9%生理盐水30ml，严格执行无菌；持续冲洗采用三腔管，速度根据出血色度调节。

4.会阴护理：每日2次温水清洗，大便失禁即刻清洁；禁用含油类护肤霜，防止球囊阀老化。

5.体位：鼓励30°半卧位，每2h翻身，避免导管牵拉；术后清醒患者每4h提醒自主排尿反射训练。

6.观察：体温≥37.5℃、尿混浊、耻骨上压痛、引流袋内气泡增多、尿量30ml/h或250ml/h立即报告。

7.交接班：采用“导管三问”——今天能否拔、昨日尿量颜色、局部是否渗血；夜班统一在06:00统计导管日。

八、拔管策略

1.每日晨间查房由住院医师触发“拔管评估”流程，系统根据手术类型自动生成推荐时间：

非盆腔手术≤24h，剖宫产≤48h，TURP≤72h，膀胱全切≤5d，脊柱术后≤7d。