骨髓增生异常综合征的治疗方法.docxVIP

骨髓增生异常综合征的治疗方法

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性克隆性疾病，以髓系细胞分化发育异常、无效造血、外周血细胞减少及高风险向急性髓系白血病（AML）转化为特征。其治疗需基于患者年龄、体能状态、细胞遗传学异常、骨髓原始细胞比例及外周血细胞减少程度等多维度评估，结合国际预后评分系统（IPSS-R）进行危险分层，制定个体化方案。以下从支持治疗、促造血治疗、免疫调节治疗、去甲基化治疗、化疗、靶向治疗及造血干细胞移植等方面详细阐述具体治疗策略。

一、支持治疗：改善生存质量的基础

MDS患者常因无效造血出现严重贫血、血小板减少及中性粒细胞减少，支持治疗是贯穿全程的关键措施，旨在缓解症状、降低并发症风险，为后续抗肿瘤治疗创造条件。

（一）贫血管理

约80%的MDS患者存在不同程度贫血，严重贫血（血红蛋白＜80g/L）可导致乏力、心悸、呼吸困难等症状，需及时干预。输血是最直接的纠正手段，目标维持血红蛋白≥80g/L（有心血管基础疾病者可提升至90-100g/L）。需注意长期输血（＞20单位红细胞）可导致铁过载，铁沉积于肝脏、心脏等器官会引发纤维化、心功能不全等并发症。因此，输血患者需定期监测血清铁蛋白（SF），当SF＞1000μg/L或累计输血量＞20单位时，应启动去铁治疗。常用药物为口服地拉罗司（起始剂量20mg/kg/d，根据SF调整）或静脉注射去铁胺（20-40mg/kg/d，持续8-12小时）。地拉罗司因口服方便更易被患者接受，但需监测肾功能（肌酐清除率＜40ml/min慎用）；去铁胺需皮下或静脉输注，适用于不能耐受口服药物者。

（二）血小板减少与出血预防

血小板＜20×10^9/L时，自发性出血风险显著增加，需输注血小板维持血小板计数≥20×10^9/L（有活动性出血或侵袭性操作时需提升至50×10^9/L）。对于反复输注血小板无效者（血小板输注无效，PTR），需排查同种免疫（检测HLA抗体），可选择HLA相合血小板输注；若为非免疫因素（如感染、脾大），则需积极控制原发病。此外，避免使用抗血小板药物（如阿司匹林），合并凝血功能异常时可补充凝血因子。

（三）感染预防与控制

中性粒细胞减少（中性粒细胞绝对值＜0.5×10^9/L）是MDS患者感染的主要诱因，需加强口腔、肛周等部位清洁护理，避免接触呼吸道感染患者。当体温＞38.3℃或持续＞38℃超过1小时，应立即进行血培养并经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类）。若抗生素治疗48-72小时无效，需考虑真菌或病毒感染，加用抗真菌药物（如伏立康唑、卡泊芬净）或抗病毒药物（如更昔洛韦）。对于反复感染的低危患者，可短期使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF，2-5μg/kg/d）提升中性粒细胞，但需避免长期使用（可能加速克隆进展）。

二、促造血治疗：针对低危患者的关键手段

低危MDS（IPSS-R低危/中危-1）患者以血细胞减少为主要表现，转化为AML风险较低（5年转化率＜10%），治疗重点是改善血细胞计数、减少输血依赖。促造血治疗通过刺激残留正常造血干细胞增殖分化发挥作用。

（一）促红细胞生成素（EPO）类药物

EPO是治疗MDS贫血的一线选择，尤其适用于血清EPO水平＜500mIU/mL、输血依赖程度低（每月＜2单位红细胞）的患者。推荐剂量为重组人促红素（rhEPO）30000-60000U/周，皮下注射，疗程至少8-12周。约30%-40%的患者可获得血液学改善（HI-E，血红蛋白升高≥15g/L或脱离输血），有效者需维持治疗（15000-30000U/周）。若治疗12周无效，应及时联合G-CSF（剂量1-2μg/kg/d，3-5次/周），可使有效率提升至50%-60%。需注意EPO可能加重血小板减少，治疗期间需监测血小板计数。

（二）雄激素类药物

对于EPO治疗无效的低危患者，可尝试雄激素（如司坦唑醇2mgtid或达那唑200mgtid），通过刺激造血干细胞增殖发挥作用。有效率约20%-30%，起效较慢（需3-6个月），长期使用可能导致肝功能损害（需定期监测ALT/AST）及男性化副作用（女性多毛、声音变粗）。

三、免疫调节治疗：5q-综合征的特异性选择

5q-综合征是MDS的特殊亚型（染色体5q31-33缺失），以大细胞贫血、血小板正常或升高、骨髓巨核细胞分叶减少为特征，对免疫调节剂来那度胺高度敏感。来那度胺通过降解致癌蛋白CK1α（Caseinkinase1α）、抑制血管生成及免疫调节发挥作用。推荐起始剂量为10mg/d（肾功能不全者调整为5mg/d），连续服用21天，28天为1周期。约60%-70%的患者可脱离输血，30%-40%出现细胞遗传学缓解（染色体5q缺失消失），部分患者可达到分子学缓解（克隆性造血消失）。