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2025其他病因及特殊情况的缺血性卒中二级预防管理(全文)

2025其他病因及特殊情况的缺血性卒中二级预防管理

一、隐源性卒中与卵圆孔未闭

1.诊断再评估

①二次影像：3T-MRI加磁敏感加权（SWI）寻找微出血；高分辨率血管壁成像（HR-VWI）排除非狭窄性斑块；双能量CT识别隐匿性主动脉弓斑块。

②心电监测：≥28天植入式心电记录器（ILR）检出阵发性房颤（PAF）阳性率18%–25%，显著高于24小时Holter。

③右心声学造影+经食道超声（TEE）量化卵圆孔未闭（PFO）分流程度；静息与Valsalva动作下分流分级≥3级且存在房间隔瘤（ASA）或长隧道（≥8mm）定义为高危PFO。

④血栓倾向筛查：仅对年龄55岁、复发、家族史或特殊部位（多流域、双侧、皮质）梗死者检测蛋白C/S、抗凝血酶Ⅲ、抗磷脂抗体、JAK2V617F、PFO封堵术前D-二聚体1.5mg/L者加做肿瘤相关血栓基因（t-PA、PAI-14G/5G）。

2.干预策略

①抗栓：无房颤证据者，首选阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d双抗3个月，之后单抗；若合并深静脉血栓或高凝状态，改利伐沙班15mg/d单药。

②PFO封堵：同时满足（1）年龄18–60岁；（2）高危解剖；（3）排除其他病因；（4）非腔梗型影像；（5）Rankin≤2者，推荐Amplatzer或CardioSEAL封堵器，术后6个月双抗，其后阿司匹林单药终身。

③术后随访：术后1、6、12个月经胸超声+右心声学造影评估残余分流；1年持续分流1级者，若再次卒中，可考虑二次封堵或口服抗凝。

二、主动脉弓斑块

1.风险分层

厚度≥4mm或存在活动性成分（溃疡、漂浮血栓）定义为高危；厚度4mm但伴低回声或钙化结节者属中危。

2.抗栓方案

高危患者：华法林（INR2–3）优于单抗，年复发率从12%降至4%；若HAS-BLED≥3，改用利伐沙班20mg/d或达比加群150mgbid，同时质子泵抑制剂（PPI）保护。

3.外科/介入

①同期冠脉搭桥或主动脉瓣膜手术者，可行深低温停循环下主动脉弓内膜剥脱；围手术期卒中率5%–7%，需权衡。

②无外科指征者，不推荐单纯腔内支架，因无长期获益证据。

三、颈动脉夹层

1.急性期影像

颈动脉MRI管壁序列可见“新月形”高信号（壁内血肿），夹层长度3cm、残余直径50%或伴漂浮血栓提示高复发风险。

2.抗栓时限

①无蛛网膜下腔出血者，立即给予抗凝（低分子肝素桥接华法林INR2–3）或双抗；若选择双抗，疗程12个月，之后单抗。

②伴皮层梗死或微出血负荷≥5个者，优先双抗而非抗凝，降低出血转化。

3.血管内治疗

药物治疗下仍出现反复TIA、血流动力学障碍或夹层动脉瘤10mm者，行支架重建；首选自膨式镍钛合金支架，术后双抗3–6个月。

四、抗磷脂综合征（APS）

1.诊断再确认

间隔≥12周两次阳性：狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂抗体（aCL）IgG/IgM40GPL、抗β2-GP1抗体99百分位；同时满足2006悉尼标准。

2.抗栓强度

①首次动脉事件：华法林INR2–3单药即可；若合并静脉血栓或产科APS，需INR2.5–3.5或DOAC+小剂量阿司匹林。

②复发事件：INR3–4或华法林+阿司匹林100mg/d；若仍复发，加用羟氯喹（5mg/kg/d）或利妥昔单抗（1g×2次/月）。

3.特殊场景

瓣膜赘生物（Libman-Sacks）：INR2.5–3.5，每6个月经食道超声评估；赘生物1cm且反复栓塞者，考虑瓣膜置换。

五、恶性肿瘤相关卒中

1.机制识别

①高凝/非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）：多发双侧、不同血管流域梗死，D-二聚体10mg/L，TEE可见1cm赘生物。

②肿瘤栓塞：心房黏液瘤、肺腺癌经肺静脉→体循环；MRI呈高信号伴出血转化。

③治疗相关：顺铂、贝伐珠单抗致血管内皮损伤；放疗后颈动脉狭窄。

2.抗栓平衡

①无出血禁忌者，低分子肝素（LMWH）1mg/kgbid3–6个月，后改华法林或DOAC；血小板50×10?/L或INR易波动者，保留LMWH。

②合并脑转移或胶质瘤：若需抗凝，选阿哌沙班2.5mgbid或达比加群110mgbid，颅内出血率低于华法林。

3.肿瘤治疗同步

①控制原发肿