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2026年一级医院DIP付费工作计划

一、总体目标与战略定位

2026年，本院以“质量-效率-成本”三元平衡为核心，将DIP付费从“被动应付”升级为“主动经营”，实现“病例分组精准、成本核算到组、绩效激励到人、结余留用到位”的闭环管理。全年CMI值提升不低于0.08，次均住院费用下降5%，平均住院日压缩0.7天，医保结余率控制在8%—12%区间，患者满意度保持95%以上，员工绩效人均增长8%，彻底扭转“亏损病种靠财政补贴”的局面。

二、组织重构与职责再设计

1.成立“DIP战略运营部”，院长直管，下设分组管理、成本核算、绩效分配、信息治理、合规监管五大模块，编制15人，实行“业务+数据”双轨考核。

2.临床科室设“DIP管家”，由科室副主任兼任，赋予其“病种成本否决权”，对超支病种可暂停收治，24小时内向运营部提交整改报告。

3.护理单元成立“资源消耗哨点”，每日10:00前推送前日高值耗材、药品、检验前三项异常增幅，运营部2小时内完成电话预警。

4.财务科改“成本会计”为“病种分析师”，按周出具《病种损益仪表盘》，盈亏绝对值≥5万元的病种自动标红，纳入周例会首项议题。

5.信息科增设“DIP数据治理岗”，对接医保局反馈的清算数据，T+1完成校验、T+2完成追溯、T+3完成临床反馈，确保异常病例不过夜。

三、病种分组与权重动态维护

1.建立“本院本地分组库”，以2025年出院病历18万份为基线，合并手术、操作、并发症、年龄、性别、合并症6个维度，采用LightGBM算法重新聚类，生成一级医院专用分组628组，比国标版减少12%的“兜底组”，权重变异系数从0.42降至0.29。

2.每月5日滚动更新权重：对上月新发生病例30例且费用偏差15%的分组，启动“权重微调”程序，由临床、医保、财务三方投票，2/3以上同意方可调整，杜绝“拍脑袋”。

3.建立“高编高套”反向识别模型，利用决策树+异常费用检测，锁定疑似高编病例，现场核查率100%，查实病例扣回双倍点数并通报。

4.对国标无对应分组的基层特色病种（如“老年髋部骨折保守+康复”），申请地方医保局备案，单独赋予权重0.78，解决“无组可入”导致的亏损。

5.每季度发布《分组风险预警清单》，列出费用上限、住院日上限、耗材占比上限“三红线”，医生下医嘱时HIS自动弹窗提醒，超红线需输入理由并短信通知科主任。

四、成本核算到病种到个人

1.采用“四级分摊”法：院级公共成本按“工作量+收入”双因子分摊；科室公共成本按“床日+服务项目”分摊；医疗组成本按“病例”直接归集；医生个人成本按“实际开具”实时抓取，实现“一人一本盈亏账”。

2.高值耗材“一物一码”联动计费，术中扫码出库，费用实时计入该病种成本，术后48小时内可追踪到患者、医生、供应商、批号，异常损耗率控制在1.5%以内。

3.药品成本实行“预分组限价”，对DIP分组预付金额≤6000元的病例，抗菌药物费用占比不得高于12%，超限部分由开方医生承担30%，从当月绩效直接扣除。

4.建立“时间成本”概念，将护理、医技、床位、手术间等占用时间折算为“分钟成本”，纳入病种成本，鼓励开展“日间化疗”“日间关节腔注射”，平均住院日每下降0.1天，奖励科室5000元。

5.每月公布“病种损益排行榜”，对盈利前10名病种授予“星级病种”称号，奖励医疗组2000元/组；对亏损前10名病种启动“红黄牌”机制，连续两月亏损即黄牌，三月亏损即红牌，科主任向院长办公会述职。

五、临床路径与诊疗流程再造

1.2026版路径覆盖率达到92%，比2025年提升17个百分点；路径外变异率控制在8%以内；变异原因必须选择“患者因素/医生因素/系统因素”之一，未填写变异原因系统默认锁定出院办理。

2.推行“诊前-诊中-诊后”一体化套餐：诊前由门诊医生开具“预住院检查包”，患者入院前完成70%检验检查；诊中执行“手术当日入院、术后48小时内复查、术后72小时内出院”的加速康复模式；诊后由家庭医生团队接管，实现7天内再入院率1%。

3.对30种常见病种（如小儿支气管肺炎、老年性白内障、剖宫产）上线“语音智能路径助手”，医生口述医嘱，AI自动匹配路径节点，违规医嘱实时提醒，路径执行率提升22%。

4.建立“日间病房”12张，开展“日间疝囊高位结扎”“日间混合痔外剥内扎”等12个术式，平均住院日1.1天，每例结余1800元，全年预计增收216万元。

5.手术室实行“DIP时间窗”管理：对权重1.0的病例，手术排程优先上午，术后24小时内完成主要操作编码填写，延迟1小时扣罚麻醉科200元，确保“时间-费用-编码”同步。

六、绩效分配与激励机制

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