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2026医保科工作计划

2026年医保科将紧密围绕国家医保改革总体部署，以“保障基金安全、提升服务效能、强化精细管理、促进医改协同”为核心目标，结合医院年度发展规划与区域医保政策要求，系统推进以下重点工作：

一、政策落地与协同管理：构建精准化执行体系

（一）动态跟踪政策迭代，建立“三级解读-分层培训-闭环验证”机制。密切关注国家医保局、省医保局2026年政策动态，重点聚焦DRG/DIP支付方式深化改革、门诊共济保障扩面、药品耗材集中带量采购续约规则、异地就医直接结算优化等核心政策。每月5日前召开科室政策研讨会议，形成《政策要点清单》；每季度首月10日组织全院“医保政策解读会”，由医保科负责人联合医务、药学等部门专家进行案例式讲解；针对临床科室，由医保科专员按片区（内科、外科、医技等）开展“一对一”政策辅导，重点解读支付规则调整对科室诊疗行为的影响，同步发放《政策执行口袋书》。每季度末通过抽取100份病历、访谈50名医护人员的方式验证培训效果，对得分低于85分的科室进行“回炉培训”。

（二）深化支付方式改革协同，推动“临床-医保-管理”三方联动。针对DRG/DIP支付方式，联合医务科制定《2026年DRG/DIP分组管理细则》，明确入组规则、权重调整申诉流程及高倍率病例管理办法。每月15日前生成科室DRG/DIP运行分析报告，重点标注CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数异常科室；每季度组织“DRG/DIP专题研讨会”，邀请临床专家、医保经办机构代表共同分析典型病例，优化临床路径。针对中医、儿科等特色科室，探索“DRG+中医优势病种”复合支付模式，单独设置考核指标，鼓励特色诊疗发展。

（三）强化药品耗材管理，落实“三控一降”要求。联合药学部、设备科建立“医保目录内药品耗材使用监测台账”，对目录外药品占比、高值耗材次均费用等核心指标实行周监控、月通报。针对国家医保谈判药品，在门诊设立“谈判药专窗”，配备专职药师指导用药；在住院环节推行“双通道”管理，确保符合条件患者“应享尽享”。每季度与药学部联合开展“医保目录药品合理使用点评”，重点抽查肿瘤、慢性病等领域，对超适应症用药、大处方等问题按《医院医保违规处理办法》扣减科室绩效，并纳入医师个人信用档案。

二、基金安全与风险防控：筑牢全流程监管防线

（一）完善智能审核系统，实现“事前提醒-事中拦截-事后追溯”闭环管理。2026年3月底前完成医保智能审核系统3.0版本升级，新增“临床路径匹配”“检查检验合理性”“药品剂量超限”等20项审核规则，与医院HIS系统、电子病历系统深度对接。门诊环节，医生开具处方时系统自动弹出医保目录限制、报销比例等提示；住院环节，当检查项目与诊断不匹配或药品用量超过指南推荐时，系统强制拦截并提示修改。每月生成《智能审核问题清单》，对重复收费、分解项目等高频问题进行原因分析，针对性调整审核规则；每半年向医保经办机构提交《智能审核运行报告》，争取政策支持。

（二）开展“基金安全强化年”专项行动，健全内部防控体系。制定《2026年医保基金风险排查方案》，明确“科室自查-医保科抽查-第三方协查”三级排查机制。3月、9月组织科室开展全面自查，重点检查挂床住院、虚记费用、伪造病历等10类风险点；4月、10月由医保科联合审计科、信息科进行交叉抽查，按科室总数30%的比例抽取病历，通过病历、费用清单、检查检验数据“三核对”验证真实性；6月、12月委托专业第三方机构开展专项审计，覆盖全院所有临床科室。对排查出的问题建立“整改台账”，明确责任人和整改期限，整改完成率纳入科室年度考核，对重大违规行为实行“一票否决”。

（三）建立“医保信用积分”管理机制，压实主体责任。制定《医护人员医保信用积分管理办法》，将医保政策执行、费用控制、病历规范等15项指标纳入积分体系，基础分100分，违规行为按严重程度扣1-10分，年度积分低于60分的暂停医保处方权3个月并全院通报。同时，将科室医保信用积分与绩效分配挂钩，积分前20%的科室额外奖励5%绩效，后20%的扣减5%绩效。每季度公示科室和个人积分排名，推动形成“人人讲规范、个个守底线”的良好氛围。

三、服务优化与患者体验：打造便捷化医保服务品牌

（一）推进“一站式”结算升级，实现“零跑腿”服务。2026年6月底前完成医保结算系统与医院收费系统、电子发票系统的全流程对接，推行“诊间结算”“床旁结算”“移动支付”等多元结算方式。门诊患者可通过微信、支付宝、医院APP在就诊过程中直接完成医保报销，无需到收费窗口排队；住院患者出院时，系统自动计算医保报销金额，通过手机短信推送结算结果，支持电子发票下载。针对老年人、残疾人等特殊群体，在门诊大厅、住院部设置“医保结算绿色通道”，配备志愿者协助操作，确保特殊人群结算时间不超过5分钟。

（二）深化异地就医服