2026年医院慢病工作制度、工作流程、慢病工作计划.docx

2026年医院慢病工作制度、工作流程、慢病工作计划

一、制度总则

1.目的定位

以“降低并发症、减少住院率、提升生命质量”为终极目标，把慢病管理从“随访副业”转为“医院主业”，与急诊、手术、科研并列四大核心板块。

2.适用边界

覆盖全院所有慢病病种，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病、脑卒中、骨质疏松、类风湿关节炎、慢性肝病、恶性肿瘤稳定期等十大类；同时纳入抑郁焦虑共病、老年多重用药、肥胖代谢综合征三大交叉综合征。

3.管理原则

（1）数据驱动：所有决策必须有院内数据、区域数据双印证；

（2）多学科共管：医师、护师、药师、营养师、康复师、心