腰椎骨折爆裂性护理查房记录.docxVIP

腰椎骨折爆裂性护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者姓名：李芳，性别：女，年龄：52岁，职业：退休教师，入院时间：202X年X月X日，入院科室：骨科，住院天数：14天（截至查房当日）。

（二）主诉

腰背部剧烈疼痛伴活动受限1天，无双下肢麻木、无力及大小便失禁。

（三）现病史

患者1天前在家中拖地时不慎滑倒，臀部先着地，当即出现腰背部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，改变体位时疼痛明显加剧，无法自行站立、坐起及翻身，无双下肢麻木、刺痛感，无大小便失禁、尿潴留等情况。受伤后家属立即将其平卧于硬板床，拨打120送至附近社区医院，行腰椎正侧位X线检查示“L1椎体形态改变，高度丢失，考虑压缩性骨折”。为求进一步诊治，转诊至我院，急诊完善腰椎CT检查后以“L1椎体爆裂性骨折”收入骨科病房。

入院时，患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，腰背部压痛（+）、叩击痛（+），活动受限。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。急诊腰椎CT（202X年X月X日，我院，CT号：XXXX）示：L1椎体呈爆裂性骨折，椎体骨皮质不连续，可见多发骨折线，碎骨片向四周移位，其中后缘碎骨片突入椎管内约5mm，相应节段硬膜囊轻度受压，椎管有效矢状径约10mm；L1双侧椎弓根、横突可见骨折线；腰椎退