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中耳炎合并耳痛护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，因“右侧耳痛伴听力下降3天，加重1天”于202X年X月X日入院。患者职业为公司行政职员，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，既往有“慢性鼻炎”病史5年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性基础疾病，无耳部手术史及外伤史。

（二）主诉与现病史

患者3天前因受凉后出现鼻塞、流涕症状，次日晨起自觉右侧耳部隐痛，呈间歇性胀痛，伴耳闷胀感，听力较前稍下降，无耳鸣、外耳道流脓。自行口服“感冒灵颗粒”（具体剂量不详）治疗感冒，未针对耳部症状处理，症状无明显缓解。1天前夜间，右侧耳痛突然加重，呈持续性刺痛，疼痛剧烈时难以入睡，伴轻微头痛，体温升至38.2℃，听力下降较前明显，遂于当地社区卫生服务中心就诊，社区医生查体后考虑“右侧中耳炎”，给予“阿莫西林胶囊（0.5g口服，每日3次）”治疗，服药1天后耳痛仍无缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“右侧急性化脓性中耳炎合并耳痛”收入耳鼻喉科病房。

（三）入院查体

生命体征：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高163cm，BMI23.4kg/m2。

专科查体：耳部：右侧外耳道皮肤轻度红肿，无脓性分泌物溢出，鼓膜紧张部弥漫性充血，呈鲜红色，