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多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南

多重耐药菌（MDRO）是指对临床常用三类及以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，其所致医院感染具有病死率高、住院时间长、费用昂贵、传播迅速等特点。为最大限度降低MDRO在医疗机构内的交叉传播风险，保障患者与医务人员安全，特制定本技术指南。本指南以循证医学证据、国家规范与现场实践为基础，兼顾不同级别医院资源配置差异，强调“关口前移、精准干预、闭环管理、持续改进”的核心理念，供感染管理、临床、护理、药学、后勤、信息等多部门共同执行。

一、组织体系与职责分工

1.医院感染管理委员会（院感委）为MDRO防控最高决策机构，院长任主任委员，每季度至少召开一次专题会议，审议监测数据、暴发调查、干预效果及资源投入。

2.院感管理科（专职人员≥1∶250床）负责日常监测、数据上报、技术指导、培训考核与多部门协调；对MDRO聚集或疑似暴发须2小时内到场，12小时内完成初步调查，24小时内提交控制方案。

3.临床科室成立MDRO防控小组，科主任为第一责任人，床位医师、责任护士、感控医生、感控护士、临床药师、保洁主管为固定成员，每日晨会交班前完成“三核对”：患者清单、隔离措施、医嘱执行。

4.微生物室须设专职院感联络员，每周一发布MDRO预警列表，包含菌株名称、耐药谱、标本来源、病房分布；对连续两例及以上同种MDRO于同一病房检出时，立即电话通知院感科与相关病房。

5.药学部建立抗菌药物临床应用技术支撑平台，每月对MDRO阳性病例开展用药回顾，重点评价联合用药、剂量优化、疗程合理性及降阶梯时机；对不合理用药≥3次的医师启动约谈与处方权限制。

6.后勤与保洁公司须与医院签订MDRO防控补充协议，明确清洁消毒频次、工具分区、含氯消毒剂浓度（污染区≥1000mg/L，高频接触表面≥5000mg/L）、抹布与拖布“一用一换一消毒”，并接受院感科随机抽检，合格率≥95%。

二、监测与诊断策略

1.目标菌监测：以耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）为核心，兼顾耐多药结核分枝杆菌、耐多药淋球菌等。

2.监测类型：

（1）主动筛查：对ICU、血液科、移植中心、烧伤病房入住48小时内采集鼻前庭、会阴、肛周及伤口拭子；对新生儿室重点采集脐窝、腋窝、腹股沟；对既往12个月有MDRO定植或感染史者，入院2小时内完成筛查。

（2）被动监测：临床送检标本中首次分离到目标菌即触发报告，微生物室同步将药敏结果、标本质量评价、分子分型建议（如碳青霉烯酶基因blakpc、blavim、blandm）推送至院感系统。

3.诊断标准：依照卫生部《医院感染诊断标准（2021版）》执行，强调“时间窗”概念——入院≥48小时或出院≤48小时出现相应部位感染症状且标本培养阳性，方可判定为医院感染；对无法区分定植与感染者，启动多学科会诊（MDT），结合PCT、CRP、影像学、宿主因素综合判定。

4.信息化：部署MDRO实时监测模块，集成LIS、HIS、NIS、抗菌药物管理系统，自动抓取耐药表型、用药记录、转科轨迹、手术操作、侵入性装置信息，生成可视化仪表盘，支持病区-患者-时间三维钻取，红黄绿预警阈值可动态调整。

三、隔离与接触预防

1.隔离原则：单人间优先，同种同耐药谱可同室隔离，床间距≥1.2m，设专用床头桌与陪护椅；无单人间时，采用“分区隔离”策略，将MDRO患者集中于病区末端，形成“红区”，并在走廊地面贴宽度≥10cm红色警示带。

2.隔离标识：病房门口悬挂“接触隔离”蓝色标牌，注明菌种、隔离起始日期、责任人；在电子病历、腕带、口服药袋、检验试管、影像申请单上叠加“MDRO”水印，防止漏警示。

3.个人防护：进入红区须穿隔离衣、戴手套，执行“两前三后”手卫生；对可能产生气溶胶的操作（吸痰、支气管镜、开放式换药）加戴医用防护口罩、护目镜或面屏；隔离衣每日更换，被血液体液污染立即更换。

4.患者转运：非必要不转运，确需检查或手术，提前30分钟电话通知接收科室，在申请单加盖“MDRO”章；转运员穿隔离衣、戴手套，患者戴口罩；转运床铺一次性单，使用后立即拆除并含氯擦拭；电梯轿厢在转运后15分钟内完成消毒。

5.探视管理：执行“限时、限人、限区域”，每床固定1名陪护，凭“陪护证”进入，每日探视时间≤30分钟；对MDRO患者提供一次性隔离衣与速干手消毒剂，宣教“三不要”：不要坐床、不要共用餐具、不要随意走动。

四、环境清洁与医疗用品消毒

1.高频接触表面：床栏、监护仪按钮、输液泵按键、呼叫器、床旁桌、门把手、