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垂体腺瘤的诊断及其手术治疗--TheNeurosurgicalAtlas系列

垂体肿瘤神经外科先辈们最早探索的颅内肿瘤之一，其手术治疗的不断改进反应了神经外科的历史发展进程。

图1：如图所示为典型库欣综合征表现的病人。1904年，库欣医生收治了这样一例病人，并且通过经蝶入路给他做了手术，然而患者在第二次手术后不久就死亡了，这样一种经蝶入路使得库欣在19世纪末技术起步的阶段受到许多神经外科医生的质疑。

内镜入路和显微镜辅助入路是主要的两种暴露垂体肿瘤的经蝶手术入路。随着内镜技术的不断发展，传统的开颅已经很少成为必须的选择。在我们的400例垂体肿瘤切除术中，仅仅两例是经开颅的方式切除的。

相对于显微镜辅助入路，内镜入路不仅能在内镜辅助下近距离直视手术区域，而且拥有更灵活的操作角度，这样就降低看对周围重要组织的损伤。更主要的是，内镜下切除大腺瘤的效率更高，因为内镜下的视野更加宽广，这样有利于增加术者的自信去完成更复杂的手术步骤和达到最大程度的切除肿瘤。但是，在微腺瘤的切除率方面，内镜入路与显微镜辅助入路没有多大差异。

由于大多数的神经外科医生已经熟悉了显微镜的使用，所以他们将显微镜应用于经蝶入路中更加方便、舒适。显微经蝶入路是利用鼻窥镜来提供到达鞍区的手术通道，虽然通道比较狭小，但是对鼻黏膜具有保护作用。

经蝶显微入路的劣势在于对鼻腔与鞍内结构有着有限的三维视角，而且在切除鞍内两旁的肿瘤时，需要刮匙去试探鞍内两旁的空间和肿瘤所在。这种经验性的试探需要资历丰富的神经外科医生去操作才能最大程度的切除肿瘤。

传统的开颅方式主要适用于肿瘤生长范围超过鞍区范围和一些质地混杂的肿瘤。开颅方式的劣势主要在于对脑组织的牵拉和很难达到鞍内区域去切除肿瘤。

诊断

垂体腺瘤的患者表现各异，大部分都是根据肿瘤的细胞学成分来决定的。临床表现通常表现为垂体功能亢进或低下，肿瘤占位引起的头痛、双颞侧偏盲和垂体瘤卒中引起临床症状。无功能性垂体腺瘤患者往往表现为对视神经的影响。

由于垂体腺瘤与多发性内分泌肿瘤综合征的联系，术前需获得患者的家族史的情况与血清激素水平，这样对于一个家族史异常的患者，鉴别其他类型的多发性内分泌肿瘤综合征是有帮助的。

泌乳素腺瘤

泌乳素瘤占垂体腺瘤的30%，它常常发生于垂体前叶。女性患者往往表现为生理功能紊乱比如原发性闭经、继发性闭经、月经稀少、月经初潮延迟或月经正常的不孕患者。溢乳并不是其常见临床表现，据报道大概30%-80%的患者发生过类似情况。

其他症状还包括性欲减退、性交痛、头痛、和一些紧张、抑郁、焦虑等精神症状。病理学结果提示泌乳素腺瘤起源于泌乳素微腺瘤，但不是所有的泌乳素微腺瘤都将生长为泌乳素大腺瘤。

血清泌乳素水平的对于诊断泌乳素腺瘤起着关键的作用。血清泌乳素在非哺乳期和非妊娠妇女的正常值小于20ng/ml，超过20ng/ml但是小于200ng/ml需评价患者临床表现，许多无功能性大垂体瘤因为影响到垂体柄的功能导致泌乳素的大量分泌，从而引起高泌乳素血症。

对垂体柄的压迫阻碍了抑制泌乳素分泌的多巴胺因子向下运输。为了能够确诊泌乳素瘤，通常还需要甲状腺功能减退和其他全身性症状来辅助诊断。同时，一些多巴胺受体拮抗剂比如氯丙嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺也用来辅助诊断泌乳素瘤。

当血清泌乳素水平超过1000ng/ml时，医生应该警惕它与侵袭性泌乳素瘤的关系，为了使药物有效的控制肿瘤的生长比如溴隐亭、甲磺酸培高利特，麦角乙脲，卡麦角林，喹高利特，准确的诊断是非常重要的。泌乳素瘤是唯一一种首选药物治疗的垂体腺瘤。

当选择手术还是药物治疗时，明确肿瘤的病理类型是必须的，特别是肿瘤带有侵袭性时。更多手术治疗方法将在垂体大腺瘤这章讨论。

生长激素腺瘤

生长激素腺瘤的临床特点包括肿瘤的占位效应与生长激素分泌过多引起的全身症状。最常见的临床表现为肢端肥大症，特点为骨骺闭合后继续生长，有别于骨骺闭合前快速生长引起的巨人症。

肢端肥大症指除了新发的糖耐量异常，包括大部分的结缔组织、心血管、呼吸道的病变引起的临床表现，其典型的特点为面部宽大，嘴唇突出，舌头肥厚，鼻唇沟头皮皱纹明显，特别是前额突出、牙齿间距增宽、下颌突出，内脏肥大不易察觉。从疾病的发生到明确诊断平均需要8.7年的时间。

内分泌的检查包括检查基础生长激素，生长激素抑制试验和葡萄糖耐量实验。当生长激素过渡升高时，IGF-1因子也会继发升高。更重要是，就像前面所说垂体柄受影响一样，33%的生长激素腺瘤患者有泌乳素升高，然而并不是所有患者都是这样，有些是因为多激素型生长激素细胞腺瘤导致的泌乳素升高。

生长激素腺瘤的治疗包括积极手术治疗和药物治疗。药物治疗对于肢端肥大症伴有生长激素升高的腺瘤有一定的效果，目前主要有生长抑素类似物、多巴胺激动剂和生长激素受体阻断剂三类药物。

促肾上腺皮质激素分泌性垂体腺瘤