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2026科室感染管理年度计划

2026年科室感染管理工作以“预防为主、精准防控、持续改进”为核心目标，围绕制度完善、培训强化、监测优化、重点环节管控、物资保障及应急能力提升六大维度展开，全面落实《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》等规范要求，着力构建“全员参与、全流程覆盖、全环节可控”的感染防控体系，具体计划如下：

一、制度与组织体系完善

1.制度修订与标准化建设：结合2025年感染管理工作中暴露的薄弱环节（如多重耐药菌（MDRO）追踪管理流程不畅、环境清洁质量标准模糊），组织感染管理委员会、临床科室质控员、微生物室及后勤部门专家，于2026年3月底前完成《科室感染防控操作手册（2026版）》修订。重点完善以下内容：①MDRO患者管理流程（新增“接诊-筛查-隔离-治疗-终末消毒-随访”全链条标准）；②环境清洁分级制度（按风险等级划分高、中、低三类区域，明确清洁频率、消毒方法及效果评价标准）；③复用医疗器械清洗消毒规范（细化内镜、呼吸回路等特殊器械的清洗步骤与质量监测要求）；④手卫生依从性考核细则（将手卫生执行率与科室绩效考核直接挂钩，设定95%为达标线）。

2.组织架构优化：在科室层面增设“感控督导岗”，由各病区护士长兼任，负责日常感染防控措施落实的现场督导；每季度召开感控质控员联席会议（覆盖医生、护士、保洁、工勤人员代表），建立“问题发现-反馈-整改-验证”闭环机制，确保院感防控指令在临床一线的有效传导。

二、培训教育体系深化

1.分层分类培训：针对不同岗位人员制定差异化培训方案：①新入职人员（含规培生、实习生）：入职2周内完成基础培训（感染防控核心制度、手卫生“五个时刻”、标准预防原则），考核通过后方可上岗；②高风险岗位人员（ICU、手术室、急诊科、血液透析室）：每季度开展1次进阶培训，内容涵盖MDRO防控策略、消毒灭菌技术难点（如低温等离子灭菌注意事项）、侵入性操作感染预防（如中心静脉导管维护）；③管理人员（科主任、护士长、感控督导岗）：每半年参加1次管理培训，重点学习感染监测数据分析、PDCA循环应用、医院感染暴发应急处置等内容。

2.培训形式创新：采用“理论+实操+案例”三位一体模式，全年计划开展：①线下集中授课8次（每季度2次，邀请院感科、微生物室专家主讲）；②操作演练6次（包括穿脱防护服、终末消毒、血渍污染处理等场景）；③线上微课程学习（每月推送1期，内容为典型感染事件分析、最新防控指南解读）；④情景模拟考核（每季度随机抽取5个科室，模拟MDRO暴发、手术部位感染聚集等场景，检验团队应急处置能力）。

3.培训效果评估：建立“培训-考核-反馈-复训”机制，理论考核通过率需≥95%，操作考核合格率需100%，未达标人员需在7日内完成补训并重新考核；每月统计各科室培训参与率，低于90%的科室需提交整改报告。

三、感染监测与评估强化

1.常规监测精细化：

-医院感染发病率监测：每月统计科室医院感染发病率（目标≤5‰）、各部位感染构成比（重点关注下呼吸道、手术部位、泌尿系统），分析感染高危因素（如年龄≥65岁、住院时间＞30天、使用免疫抑制剂患者），针对性制定防控措施。

-目标性监测：对ICU开展导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）监测，每床日感染率目标分别为≤0.5‰、≤1.5‰、≤3.0‰；对手术科室开展Ⅰ类切口手术部位感染（SSI）监测，目标感染率≤1%；监测数据每周汇总，异常值（超过目标值20%）24小时内反馈至科室并启动原因调查。

-MDRO监测：建立MDRO预警数据库，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）等重点菌属实施“双报告”制度（临床科室发现后2小时内上报感控科，微生物室4小时内反馈耐药谱）；每季度分析MDRO检出率及科室分布，对检出率前3位的科室开展专项督导。

2.横断面调查与环境监测：每季度开展1次全院感染横断面调查（覆盖所有在院患者），重点筛查MDRO定植/感染情况；每月对高风险区域（ICU、手术室、新生儿室）进行环境表面微生物采样（每科室采集5个高频接触点：床栏、床头柜、治疗车、护士站电脑键盘、门把手），细菌菌落总数需≤10CFU/cm2，不合格点立即重新清洁并追溯责任人；每半年对消毒供应中心（CSSD）、内镜室的消毒灭菌效果进行生物监测（如CSSD每月进行嗜热脂肪杆菌芽孢监测，内镜清洗后进行细菌总数及致病菌检测），确保合格率100%。

四、重点环节感染防控

1.手卫生精准管理：

-硬件支持：在病房、治疗室、护士站等区域增设智能感应式手消液dispenser（每10