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医院医保办工作总结

医院医保办2023年度工作总结

一、工作概述

2023年，我院医保办在院党委的正确领导下，紧紧围绕国家医保政策要求，以保障医保基金安全、提高医保服务质量为核心目标，全面贯彻落实医保制度改革各项措施，扎实推进医保精细化管理，取得了显著成效。全年共接待医保咨询12,500人次，处理医保报销业务86,400件，医保基金总额达3.8亿元，患者满意度提升至96.5%，较上年提高2.3个百分点。

二、医保政策执行情况

（一）政策落实与宣传

本年度，医保办共组织医保政策培训36场，覆盖全院临床科室、医技科室及行政后勤人员1,850人次。制作发放医保政策宣传手册15,000份，制作医保政策宣传展板42块，在医院官网、微信公众号等平台发布医保政策解读文章86篇，阅读量达45,600次。

（二）医保目录管理

严格执行国家医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录，全年审核医保目录内药品使用率98.7%，医保目录内诊疗项目使用率97.3%，医保目录内医疗服务设施使用率99.1%。对医保目录外药品和项目实行双签字制度，全年共审核目录外药品使用申请3,240份，目录外诊疗项目使用申请1,860份，患者知情同意率100%。

三、医保基金管理情况

（一）基金使用效率

2023年，我院医保基金总额为3.8亿元，实际支出3.65亿元，基金使用效率96.1%。门诊统筹基金支出1.2亿元，住院统筹基金支出2.45亿元。医保基金结余率3.9%，控制在合理范围内。医保患者平均住院日为8.6天，较上年减少0.3天，有效提高了基金使用效率。

（二）基金监管与风险防控

建立医保基金使用预警机制，设置23个监测指标，对异常数据进行实时监控。全年发现并纠正不合理医疗行为320起，涉及金额86.5万元。开展医保基金专项检查4次，覆盖全院所有临床科室，发现问题78个，整改完成率100%。医保违规行为发生率较上年下降42.6%。

（三）DRG/DIP支付方式改革

全面推进DRG/DIP支付方式改革，完成全院病种编码培训12场，培训临床医师、编码员、病案管理人员680人次。全年DRG/DIP病种覆盖率达到92.3%，较上年提高15.7个百分点。DRG/DIP支付方式下，医保基金结余率达8.6%，高于全市平均水平2.3个百分点。

四、医保服务优化情况

（一）流程优化与效率提升

简化医保报销流程，将原来5个环节减少至3个环节，办理时间由原来的平均45分钟缩短至18分钟。开通医保一站式结算服务，实现医保、自费、商业保险等多种支付方式无缝对接。全年一站式结算服务覆盖患者86,400人次，结算成功率99.7%。

（二）异地就医服务

完善异地就医直接结算服务，与全国28个省份的1,240家医疗机构建立异地就医合作关系。全年办理异地就医备案12,360人次，异地就医直接结算9,840人次，结算成功率98.6%，为患者节省垫付资金2,360万元。开通线上异地就医备案服务，备案时间由原来的3个工作日缩短至即时办理。

（三）特殊人群服务

针对老年人、残疾人等特殊群体，提供医保优先服务窗口18个，全年为特殊人群提供优先服务32,500人次。开展医保政策进社区、进家庭活动56场，服务特殊人群8,600人次。为行动不便的老年人提供上门医保服务420次，获得患者及家属的一致好评。

五、医保监管与自查情况

（一）内部监管机制

建立医保、医务、财务、信息多部门联动监管机制，形成事前预防、事中监控、事后审核的全流程监管体系。开展医保专项自查自纠活动12次，覆盖全院所有临床科室和医技科室。建立医保违规行为黑名单制度，全年对违规行为较多的3个科室进行重点督导。

（二）智能监控系统

上线运行医保智能监控系统，设置监控规则156条，实现对医保医疗行为的实时监控。全年智能监控系统预警异常数据8,640条，经核实确认违规数据420条，违规率4.86%，较上年下降1.32个百分点。系统自动拦截违规费用86.5万元，有效减少了医保基金流失。

（三）第三方监管合作

与市医保局建立定期监管合作机制，接受第三方监管检查8次，发现问题23个，整改完成率100%。聘请医保监管专家12名，定期对医院医保管理工作进行评估指导。参与市级医保监管案例研讨6次，分享医院监管经验3次，获得上级部门肯定。

六、医保信息化建设情况

（一）信息系统升级

完成医保信息系统升级改造，实现与国家医保信息平台的对接。系统运行稳定，全年故障率为0.8%，较上年下降0.5个百分点。医保系统响应时间平均为0.8