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(新)《医疗质量管理办法》(2篇)

（第一篇）

医疗机构应当建立健全医疗质量管理体系，明确院、科两级质量管理责任，将医疗质量管理纳入医院核心管理制度。医院主要负责人作为医疗质量管理第一责任人，需定期召开医疗质量管理委员会会议，审议质量目标、分析质量数据、解决突出问题。质量管理委员会由医疗、护理、医技、药学、院感、信息等多部门负责人及相关专家组成，负责制定年度质量改进计划，监督计划实施，并对重大质量事件进行调查处理。临床科室主任为本科室质量第一责任人，需每日巡查医疗质量工作，每周组织科室质量分析会，对运行病历、处方医嘱、检查检验结果等进行抽查，及时发现并纠正不规范行为。

医疗核心制度是保障医疗质量的基础，医疗机构必须严格执行首诊负责制，确保患者诊疗全程有人负责，首诊医师需详细记录病史、体格检查，完成初步诊断与处理，如需转诊需书面交接并随访结果。三级查房制度要求主任医师每周至少查房2次、主治医师每日查房1次、住院医师每日至少查房2次，查房记录需体现病情分析、诊疗方案调整及医患沟通情况，上级医师对下级医师的诊疗行为负有指导和监督责任。疑难病例讨论制度适用于入院3日未明确诊断、病情危重或治疗效果不佳的病例，由科室主任主持，相关科室医师参与，讨论记录需包括病例特点、讨论意见、最终诊疗方案及执行人。手术分级管理制度需根据手术难度、风险程度将手术分为四级，医疗机构需明确各级医师手术权限，定期考核并动态调整，高风险手术需进行术前讨论，术者需填写手术安全核查表，核对患者信息、手术部位、手术方式等关键内容。

病历质量管理需覆盖病历形成的全过程，医疗机构应建立病历质量三级质控体系：科室质控员每日检查运行病历完整性与规范性，医务部门每周抽查终末病历，质量管理委员会每月进行病历质量专项点评。病历书写需符合《病历书写基本规范》要求，记录及时、准确、完整，重点记录病情变化、诊疗措施、医患沟通等内容。电子病历系统应设置质量监控模块，对病历完成时限（如24小时内完成入院记录、8小时内完成首次病程记录）、缺项漏项、逻辑错误等进行实时预警，对超时限未完成病历的医师自动限制其新开医嘱权限。医疗机构需每季度发布病历质量报告，对优秀病历予以表彰，对不合格病历的责任人进行约谈、培训及绩效扣分。

合理用药管理需构建“医师处方-药师审核-护士执行-患者反馈”的闭环管理机制。医师开具处方需严格遵循临床诊疗指南和药品说明书，优先选用国家基本药物和集采药品，控制辅助用药、抗肿瘤药物、抗菌药物的使用强度。药师需对处方进行前置审核，重点核查用药适应证、剂量、疗程、配伍禁忌及重复用药，对不合格处方予以退回并记录原因，每月分析处方审核数据，针对高频问题开展专项培训。抗菌药物管理实行分级分类管理，根据病原菌检测结果和药敏试验合理选用抗菌药物，住院患者抗菌药物使用前送检率需达到100%，I类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时。医疗机构需建立处方点评制度，每月随机抽取不少于5%的门急诊处方和20%的出院病历处方进行点评，对不合理用药医师进行公示，并与职称晋升、绩效考核挂钩。

医疗技术临床应用管理应当遵循安全、有效、规范的原则，建立医疗技术准入、授权、临床应用和终止的全过程管理制度。医疗机构需对本机构开展的医疗技术进行分类分级管理，其中限制类技术需向省级卫生健康行政部门备案，禁止类技术严禁开展。新技术、新项目开展前，需进行可行性论证，包括技术安全性、有效性、伦理风险评估及应急预案制定，通过伦理委员会审查后方可实施。首次开展新技术时，需选择具备相应资质的医师主刀，并安排高年资医师现场指导，术后密切观察患者病情变化，做好不良事件记录。每半年对开展的医疗技术进行效果评估，对疗效不明确、并发症发生率高的技术及时终止应用，并向备案部门报告。

医疗质量安全不良事件报告与处置机制应当坚持“主动报告、非惩罚性、公开透明”原则。医疗机构需建立不良事件上报信息系统，医务人员发现药品不良反应、器械故障、操作失误、院内感染等不良事件时，需在24小时内通过系统上报，报告内容包括事件经过、原因分析、整改措施。对于可能导致患者死亡或重度残疾的重大不良事件，需立即上报医务部门，医院在1小时内启动应急预案，组织专家进行抢救，并在24小时内向属地卫生健康行政部门报告。医疗机构需每季度对不良事件进行根本原因分析（RCA），找出系统漏洞而非个人失误，制定针对性改进措施，如优化工作流程、完善设备维护、加强人员培训等，并跟踪改进效果。对主动报告不良事件的医务人员予以保护，对隐瞒不报或迟报的予以通报批评，对由此造成严重后果的追究相关责任。

医疗质量控制指标体系应当涵盖结构质量、过程质量和结果质量。结构质量指标包括医护人员配比、高级职称医师占比、大型设备合格率等；过程质量指标包括三级查房完成率、疑难病例讨论率、手术安全核查率等；结果质量