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脑梗塞气管切开个案护理

一、病例概述

患者，男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清6小时”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，口服降糖药治疗。入院时查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级；NIHSS评分15分。头颅CT提示左侧基底节区脑梗塞。入院后予脱水降颅压、改善循环、营养神经等治疗。入院第3天，患者出现呼吸急促，血氧饱和度降至85%以下，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，遂紧急行气管切开术，置入8号气管套管。

二、术前护理

（一）病情评估

意识状态：密切观察患者意识变化，通过格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分评估意识障碍程度。该患者入院时GCS评分为10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），嗜睡状态，对疼痛刺激有反应。

呼吸功能：监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度。患者呼吸频率30次/分，节律不规则，血氧饱和度85%左右，存在明显呼吸困难。

循环功能：监测血压、心率、心律及末梢循环情况。患者血压160/95mmHg，心率110次/分，律齐，末梢循环尚可。

其他：评估患者吞咽功能、咳嗽反射及痰液情况。患者吞咽困难，咳嗽反射减弱，痰液黏稠不易咳出。

（二）术前准备

物品准备：备好气管切开包、合适型号的气管套管、麻醉药品（利多卡因）、吸引器、吸痰管、氧气装置、急救药品（肾上腺素、阿托品等）及监护仪等。

患者准备：协助患者取仰卧位，肩下垫一软枕，使颈部伸展，充分暴露气管。给予高流量吸氧，改善缺氧状况。若患者烦躁不安，遵医嘱适当使用镇静剂，以保证手术顺利进行。

环境准备：调节病室温度至22-24℃，湿度50%-60%。做好空气消毒，减少人员走动，保持环境安静整洁。

三、术后护理

（一）体位护理

术后患者取平卧位，头偏向一侧，以利于分泌物排出。待生命体征平稳后，可抬高床头30°-45°，以减轻脑水肿，降低颅内压，同时有利于呼吸和引流。翻身时动作轻柔，避免颈部过度扭曲，防止气管套管脱出。

（二）病情观察

生命体征监测：持续监测体温、血压、心率、呼吸及血氧饱和度，每15-30分钟记录1次，待病情稳定后可适当延长监测时间。若患者出现体温升高，提示可能存在感染，应及时报告医生并采取相应措施。

意识状态观察：密切观察患者意识变化，通过呼唤、疼痛刺激等方式评估意识障碍程度。若患者意识由嗜睡转为昏迷，或昏迷程度加深，提示病情加重，需及时处理。

切口及套管观察：观察切口有无渗血、渗液，保持切口周围皮肤清洁干燥。检查气管套管固定是否牢固，防止套管脱出。若发现套管脱出，应立即报告医生，并协助重新置入。

（三）呼吸道管理

湿化气道：气管切开后，气道失去了正常的湿化功能，容易导致痰液黏稠结痂，堵塞气道。因此，需加强气道湿化。可采用以下方法：

持续湿化：将湿化液（0.45%氯化钠溶液或生理盐水）通过输液泵以每小时3-5ml的速度持续滴入气管套管内。

雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入，每日2-3次，每次15-20分钟。雾化液可选用生理盐水、氨溴索等，以稀释痰液，促进痰液排出。

有效吸痰：当患者出现咳嗽、呼吸不畅、听诊肺部有湿啰音或血氧饱和度下降时，应及时吸痰。吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒。吸痰管的选择应根据气管套管的型号，一般为套管内径的1/2-2/3。吸痰前后给予高流量吸氧1-2分钟，以防止缺氧。

气囊管理：气管套管气囊的主要作用是防止口腔分泌物及胃内容物反流进入气道，同时保证机械通气时的有效通气量。气囊压力应维持在25-30cmH?O。可采用气囊测压表定期监测气囊压力，一般每4-6小时监测1次。若气囊压力过高，易导致气管黏膜缺血坏死；压力过低，则起不到应有的作用。在吸痰或放气前，应先吸净口腔及咽喉部的分泌物，防止分泌物反流进入气道。

（四）切口护理

每日更换切口敷料2次，若敷料被痰液污染应及时更换。更换敷料时，严格遵守无菌操作原则，用生理盐水或碘伏消毒切口周围皮肤，观察切口有无红肿、渗液及肉芽组织增生等情况。若发现切口感染，应及时报告医生，并遵医嘱使用抗生素。

（五）营养支持

脑梗塞患者常伴有吞咽困难，气管切开后吞咽功能进一步下降，因此需加强营养支持。可采用鼻饲饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物。鼻饲时应注意以下几点：

鼻饲前：确认胃管在胃内，回抽胃液，观察胃液的颜色、性质及量。若胃液呈咖啡色或血性，提示可能存在应激性溃疡，应暂停鼻饲，并报告医生。

鼻饲时：抬高床头30°-45°，缓慢注入食物，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。鼻饲过程中密切观察患者有无呛咳、呕吐等不适。

鼻饲后：保持床头抬高30°-45°30-60分钟，防止食物反流。用少量温开水冲洗胃管，保