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医疗文书书写与管理制度

医疗文书是医疗机构在医疗服务过程中形成的具有法律意义的客观记录，涵盖门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、处方、护理记录、手术记录、麻醉记录、抢救记录等多种类型，是医疗质量评价、医疗纠纷处理、医保审核及医学研究的重要依据。为规范医疗文书书写行为，保障医疗文书的真实性、完整性、及时性与规范性，结合《医疗文书书写基本规范》《处方管理办法》《医疗机构病历管理规定》等相关法规要求，制定本制度。

一、医疗文书书写基本规范

（一）时效性要求

1.门（急）诊病历：接诊医师应在患者就诊时即时完成书写；急诊抢救患者需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间与补记人。