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医疗质量与安全管理积分制考核标准

一、考核对象与适用范围

本考核标准适用于医院全体临床科室、医技科室及行政后勤保障部门（以下简称“科室”），覆盖医师、护士、医技人员及管理人员（以下简称“人员”）。考核以科室为基本单元，个人积分与科室积分联动计算，体现团队责任与个人贡献的双重管理导向。

二、积分构成与计算规则

积分总分为1000分，由基础分（600分）、扣分项（-400分至0分）、奖励分（0至+200分）三部分构成，实行“基础分保底、扣分项惩戒、奖励分激励”的动态管理模式。具体规则如下：

（一）基础分（600分）

基础分是科室及人员必须达到的质量安全管理基准要求，按以下维度分配：

1.医疗核心制度执行（150分）

（1）三级查房制度：临床科室主任/副主任医师每周至少参与2次教学查房（急危重症科室每日1次），主治医师每日1次全面查房，住院医师早晚各1次查房。未达到频次要求，每少1次扣5分；查房记录未体现病情分析、诊疗调整及患者教育内容，每份病历扣2分（每月抽查20份病历）。

（2）会诊制度：普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达；会诊记录需包含诊断意见、处理建议及医师签名。超时未完成或记录不规范，每次扣3分；未执行多学科会诊（MDT）的复杂病例（经医务科认定），每例扣10分。

（3）病例讨论制度：疑难病例讨论每周至少1次（科室认定的疑难病例需全部纳入），死亡病例讨论在患者死亡后72小时内完成（特殊情况不超过1周）。未开展讨论或记录缺失，每次扣8分；讨论内容未涵盖诊疗反思、改进措施的，每次扣5分。

（4）手术分级管理制度：手术医师权限与手术级别匹配，术前讨论（≥3级手术）需有科主任或授权副主任医师参与，手术安全核查（三方核对）在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前完成。超权限手术未审批，每例扣20分；术前讨论缺失或安全核查未执行，每例扣10分。

2.病历质量（100分）

（1）甲级病历率：每月抽查50份归档病历，甲级率需≥98%（乙级病历≤2%，丙级病历0）。每降低1%（不足1%按1%计），扣5分；出现丙级病历（如缺手术记录、死亡记录等核心内容），每份扣20分。

（2）病历书写时效性：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，抢救记录6小时内补记。超时完成，每份扣3分；补记未注明抢救时间，每份扣2分。

（3）电子病历管理：禁止拷贝粘贴导致的内容矛盾（如诊断与检查结果不符），禁止他人代签或未签。每发现1处矛盾内容扣1分，代签或未签每份扣5分。

3.患者安全管理（150分）

（1）身份识别：住院患者必须使用“姓名+住院号”双标识核对，手术、输血、特殊检查等高风险操作需同时核对腕带信息。未执行双标识核对，每次扣5分；腕带信息错误（如姓名、血型不符），每例扣10分。

（2）危急值管理：检验/检查科室发现危急值后10分钟内电话通知临床科室，接获科室30分钟内处理并记录。未及时通知或处理，每次扣8分；无处理记录或记录不规范（如无处理时间、医师签名），每次扣5分。

（3）高风险操作评估：中心静脉置管、内镜治疗等操作需术前评估风险（如出血、感染概率）并制定应急预案。未评估或无预案，每例扣10分；评估内容与实际风险偏差≥30%（经质量控制中心认定），每例扣5分。

（4）跌倒/坠床防范：对高风险患者（评分≥4分）落实防跌倒措施（如床栏、防滑鞋、标识提醒），每周评估风险等级。未落实措施或未动态评估，每例扣5分；发生跌倒/坠床事件（非不可预见因素），每例扣20分。

4.医院感染管理（100分）

（1）手卫生：医护人员手卫生依从性需≥95%（每月通过监控抽查50个操作场景），正确率需≥100%。依从性每降低1%扣3分，正确率每降低1%扣2分。

（2）消毒隔离：治疗车、换药车等诊疗设备表面菌落数≤5CFU/cm2（每月采样检测），使用中消毒液染菌量≤100CFU/mL。超标每处扣5分；无菌物品过期或包装破损，每件扣8分。

（3）医疗废物管理：感染性废物（如棉签、引流袋）使用黄色专用袋，病理性废物（如组织标本）使用专用容器，损伤性废物（如针头）使用硬塑盒。分类错误每袋/盒扣3分；未按规定时间（48小时内）转运，每次扣5分。

5.药事与设备管理（100分）

（1）合理用药：门诊处方合格率≥98%（重点监测抗菌药物、激素、辅助用药），住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）≤40。处方合格率每降低1%扣5分，DDDs每超标5扣10分；出现超常处方（如无指征使用高级别抗生素），每例扣8分。

（2）特殊药品管理：麻醉药品、第一类精神药品实行“五专”管理（