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牙周治疗知情同意书模板

【患者姓名】（以下简称“患者”），性别【性别】，年龄【年龄】，病历号【病历号】，因主诉【主诉内容，如“牙龈出血、牙齿松动”】就诊于【医疗机构名称】口腔科。经初步检查，诊断为【具体牙周疾病名称，如“慢性牙周炎（重度）”“侵袭性牙周炎”】。为明确治疗方案并保障患者知情权益，现向患者充分说明牙周治疗相关信息，患者可根据自身情况自主决定是否接受治疗。

一、治疗前评估与诊断依据

医生已通过以下检查明确患者牙周状况：

1.口腔专科检查：包括牙龈色、形、质（如红肿、退缩、溢脓）、牙周探诊深度（PD）、临床附着丧失（CAL）、牙齿松动度（根据Miller分度或改良Nabers法记录）、咬合关系及牙列缺损情况；

2.影像学检查：通过全口曲面断层片（或CBCT）评估牙槽骨吸收程度（水平型/垂直型吸收）、骨缺损类型（如“角形缺损”“骨下袋”）及邻牙牙周支持情况；

3.全身健康评估：患者已如实告知【高血压/糖尿病/心脏病/血液系统疾病等】病史及【药物过敏史/长期用药史，如“抗凝药/免疫抑制剂”】，医生综合评估全身状况对牙周治疗的影响（如控制不佳的糖尿病可能影响牙周组织愈合）；

4.微生物及炎症因子检测（如有）：通过龈下菌斑涂片或PCR检测明确优势致病菌（如伴放线聚集杆菌、牙龈卟啉单胞菌），或检测唾液/龈沟液中炎症因子（如IL-1β、TNF-α）水平，辅助判断牙周炎活动程度。

基于以上检查，患者目前牙周病变特征为【具体描述，如“全口多数牙PD≥6mm，CAL≥5mm，前牙区可见Ⅱ-Ⅲ度松动，X线显示牙槽骨吸收达根中1/2-2/3，伴下颌第一磨牙近中骨内袋（深度4mm）”】，符合【《牙周病学（第5版）》/国际牙周病分类标准】中【具体分型】的诊断标准。

二、治疗目的与预期效果

牙周治疗的核心目标是通过控制感染、消除炎症、恢复牙周组织健康，最终实现以下效果：

1.阻止病变进展：清除龈上/龈下菌斑、牙石及病变牙骨质，消除牙周袋内感染源，抑制牙槽骨进一步吸收；

2.改善功能与美观：通过调整咬合、松牙固定或后续修复治疗（如牙周-修复联合治疗），恢复咀嚼功能；通过牙龈成形术或膜龈手术改善牙龈退缩导致的牙根暴露、黑三角等美观问题；

3.促进组织再生（视病情）：对符合适应症的骨内袋、根分叉病变，通过引导组织再生术（GTR）、植骨术等促进牙周新附着形成；

4.降低全身疾病风险：研究证实，重症牙周炎与心血管疾病、糖尿病、早产等全身疾病存在关联，控制牙周感染有助于改善全身健康状况。

需特别说明的是，牙周治疗为“控制-维持”性治疗，无法完全恢复已丧失的牙周支持组织（如已吸收的牙槽骨、已破坏的牙周膜）。治疗效果受患者口腔卫生维护、全身健康状况、依从性等多因素影响，最终疗效存在个体差异。

三、具体治疗方案

根据患者当前病情，拟分阶段实施以下治疗（具体方案可能根据治疗中实际情况调整）：

（一）基础治疗阶段（约4-8周）

1.菌斑控制指导：医生通过模型演示、菌斑染色（使用2%碱性品红溶液）等方式，指导患者掌握正确刷牙方法（如巴氏刷牙法）、牙线/牙间隙刷使用技巧，要求患者每日至少刷牙2次（每次≥2分钟），餐后漱口，目标是将菌斑控制指数（PLI）降至≤20%；

2.龈上洁治术（洗牙）：使用超声波洁牙机清除龈上牙石、色素及软垢，操作中可能产生震动感、牙龈轻微出血，术后部分患者可能出现牙齿敏感（1-2周内缓解）；

3.龈下刮治与根面平整术（SRP）：针对PD≥4mm的牙周袋，使用手动刮治器（如Gracey刮治器）或超声龈下工作尖清除龈下牙石及病变牙骨质，使根面光滑。因操作涉及牙周袋深部，可能引起疼痛（需局部麻醉，常用2%利多卡因或阿替卡因），术后可能出现牙龈肿胀（2-3天消退）、牙齿暂时性松动加重（因炎症消退后牙周膜水肿减轻，而非病情恶化）；

4.药物辅助治疗：对炎症明显或伴全身疾病的患者，可能局部使用米诺环素软膏（牙周袋内缓释）或氯己定含漱液（0.12%浓度，每日2次，含漱1分钟），必要时口服抗生素（如甲硝唑+阿莫西林，需排除过敏史及用药禁忌）；

5.咬合调整：通过调磨早接触点、干扰点，减轻患牙咬合负担，避免因创伤性咬合加速牙槽骨吸收。

（二）手术治疗阶段（基础治疗后6-8周评估，若牙周袋仍≥5mm或存在骨缺损）

1.牙周翻瓣术：在局部麻醉下切开牙龈，翻起黏骨膜瓣，直视下彻底清除根面残余牙石及肉芽组织，修整不规则骨外形（骨成形术）或凿除骨嵴（骨切除术），术后缝合，需放置牙周塞治剂保护创面，7-10天拆线；

2.引导组织再生术（GTR）：针对垂直型骨吸收（骨内袋）或Ⅱ度根分叉病变，在翻瓣术后植入生物膜（如可吸收胶原膜、不可吸收聚四氟乙烯膜），隔离牙