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2026医院年医保科工作计划

2026年医保科将以“数据穿透、流程再造、风险前置、价值购买”为主线，把DRG/DIP支付改革、门诊共济、异地就医、电子凭证、智能监管、价格治理六大国家任务嵌入医院日常运行，形成“临床—医保—财务—信息—患者”五维闭环。全年工作拆成十二条工作链、四十八个关键节点、一百九十二项具体动作，全部挂图作战、销号管理，确保基金使用效率提升8%，患者自付比例下降3%，医保结算时长压缩50%，违规扣款归零。

一、支付改革链：把DRG/DIP做成“临床说明书”

1.病种分组院级校准。1月启动，3月完成，以2025年出院病历18.6万份为底库，联合病案室、信息科、临床路径办，对国家2.0版分组器进行本地化回归验证，重点校正“多发骨折伴手术”“新生儿呼吸窘迫”等22个权重偏差超15%的组，形成《2026年××医院DRG细分组字典》，权重精确到小数点后三位，直接嵌入医生站首页，实现“开医嘱即见盈亏”。

2.成本单元下沉。4月前把超声刀、射频消融导管、一次性穿刺器等18类高值耗材从科室成本拆到病种成本，按实际植入数量反向分摊，真实反映资源消耗。同步上线“病种成本仪表盘”，每台手术结束后30分钟内推送盈亏短信给主刀、护士长、科主任，亏损超5%触发科主任约谈，连续三台亏损启动医务部、医保科、财务科三联审。

3.日间手术扩围。在原有56个术式基础上，新增经导管主动脉瓣置换、乳腺微创旋切、输尿管软镜激光碎石3个术式，全年目标2400台，平均住院日控制在24小时，DRG盈余率不低于12%。配套开通“日间医保一站式”窗口，患者入院登记、医保审批、麻醉评估、出院结算四步并行，窗口等待不超过15分钟。

4.门诊DIP试点。6月启动呼吸、皮肤、中医三个门诊单元，按“诊断+治疗方式”打包付费，参考广东、上海经验，把雾化、光动力、穴位贴敷等容易分解收费的项目纳入打包范围，试点三个月后台账显示门诊次均费用下降9.2%，医保基金节省247万元，患者复诊率下降6%，9月推广到全院门诊。

二、价格治理链：让收费项目“晒太阳”

1.新旧项目对照。5月前完成2025版《全国医疗服务价格项目规范》与院内8000余项收费的对照，重点厘清“人工韧带重建术”拆分“韧带缝合+耗材”是否重复、“冠脉血管内超声”是否加收导管费等模糊地带，形成《价格映射表》，医生站自动弹窗提示“该项目已含”或“可另收”，减少误收。

2.耗材零加成后价格维护。骨科、心内、介入三大耗材使用大户建立“红黄蓝”预警目录，红色为单价超5000元且近三月使用量增长超30%的品规，黄色为2000—5000元增长超20%，蓝色为1000—2000元增长超10%。每月5日由招标办、医保科、纪检办联合约谈供应商，对红色品规启动二次议价或替换，全年力争节约3200万元。

3.特需服务备案。体检中心、国际医疗部、VIP产房全部接入省医保智慧监管平台，特需床位、点名手术、护理套餐实行“事前备案+事中留痕+事后抽查”，确保自费告知书、医保拒付协议、电子签名三单合一，抽查合格率100%，杜绝“穿医保马甲”套现。

三、基金监管链：把违规拦在“上传前”

1.规则库升级。2月前把国家2026版“两库”规则、省局飞行检查要点、市局负面清单共3187条规则写入院内审核引擎，增加“同一人同一日麻醉收费超8小时”“CT全脊柱拼接与单部位同时计费”等本院高发疑点，实现医生保存医嘱即触发预审，可疑项目自动标红并弹出政策原文，医生可即时申诉或修正，预审通过率从92%提升到98%。

2.高值耗材溯源。骨科、心内、眼科三大介入耗材全部启用UDI扫码，扫码信息与医保结算、发票、病历、护理记录四单匹配，匹配失败自动冻结医保款，手术室护士需于术后2小时内补扫，逾期扣款由科室承担。全年UDI扫码率目标100%，匹配失败率控制在0.3%以内。

3.飞行检查演练。每季度组织一次“模拟飞检”，由医保科牵头，抽调财务、医务、护理、信息、纪检五部门，按照“上午封账、下午抽病历、晚上汇总、次日通报”的节奏，随机抽取200份病历、1000份票据、50份耗材流转单，重点核查“虚构住院、超标准收费、分解手术”三类风险，发现问题24小时内整改，全年演练4次，真实飞检零扣款。

四、异地就医链：让“医保码”像身份证一样好使

1.异地备案秒批。在门诊大厅、住院部、急救中心布放15台“医保自助备案机”，患者刷身份证、刷脸、刷医保电子凭证三种方式均可，系统自动抓取近三月参保地缴费记录，符合条件的10秒完成备案，全年目标异地直接结算率从71%提升到90%。

2.异地结算异常清零。建立“异地结算异常微信群”，成员包括医保科值班员、信息科工程师、省医保中心异地科工程师，异常单30分钟内响应、2小时内