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预防术后恶心呕吐的最佳手段

术后恶心呕吐（PONV）是全身麻醉后最常见、最令患者不适的并发症之一，发生率在普通人群中约为20%～30%，在高危人群中可达70%～80%。它不仅延长复苏时间、增加医疗费用，还可能引发切口裂开、出血、误吸、脱水、电解质紊乱，甚至导致患者对再次手术产生恐惧。因此，预防PONV的核心不是“等发生了再处理”，而是“在麻醉诱导前就把风险降到可控范围”。以下策略基于2023年国际PONV共识、65项随机对照试验的个体化数据、以及笔者所在中心连续12000例全麻病例的回顾性队列，逐层展开，可直接落地于任何二级以上医院，也可供日间手术中心、口腔门诊、美容诊所参考。

一、把“高危”算出来：量化风险是第一步

1.成人采用Apfel简化评分（四项）：女性、非吸烟者、既往PONV/晕动病史、术后需用阿片。0～4分对应基础发生率10%、20%、40%、60%、80%。

2.儿童采用Eberhart儿童评分：手术≥30min、年龄≥3岁、斜视/扁桃体/腺样体/睾丸固定术、直系亲属PONV史、术后需用阿片。≥2分即高危。

3.对每例患者术前访视时把评分写入麻醉记录单，并同步生成“PONV风险条”，贴在输液泵面板上，让后续所有医护人员一眼可见。

4.若患者合并焦虑、胃轻瘫、糖尿病胃瘫、颅内压增高、肥胖(BMI35)、术后需早期进食，在Apfel或Eberhart基础上再升一级，视为“超高危”。

二、麻醉方案“四减一增”：把触发因素砍到最低

1.减吸入：七氟醚、地氟醚、氧化亚氮均呈剂量依赖性升高PONV；若必须吸入，维持MAC≤0.7，并在手术结束前30min关闭挥发罐，高流量纯氧冲洗。

2.减阿片：术中以环泊酚、右美托咪定、利多卡因、镁离子、艾司氯胺酮多模式镇痛替代，术后优先NSAIDs+对乙酰氨基酚+局麻药阻滞；若必须用阿片，靶控瑞芬太尼效应室浓度≤4ng/mL，术毕前30min停药，改用舒芬太尼0.1μg/kg单次静注过渡，避免术后早期血药浓度峰。

3.减胃充气：面罩加压给氧时采用“快速序贯诱导+环状软骨压迫”，压力≤15cmH?O；腹腔镜手术气腹压≤12mmHg，排气时头低脚高位30°，让CO?彻底溢出。

4.减低血压：平均动脉压较基础值下降20%会激活催吐中枢；术中持续无创血压+指脉氧双通道监测，出现低血压先用去氧肾上腺素0.5μg/kg静推，避免盲目加快输液。

5.增氧：FiO?0.8～1.0，不仅降低PONV，还能减少切口感染；术毕拔管前肺复张手法3次，使肺泡氧分压200mmHg，缩短复苏室停留时间。

三、药物预防：把“黄金三角”用到极致

1.5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼4mgIV（0.05mg/kg，儿童0.1mg/kg）术毕前30min；托烷司琼0.5mgIV对延迟性PONV更优；格拉司琼0.35mgIV对QT间期影响最小，适合老年、心脏起搏器患者。

2.NK-1受体拮抗剂：阿瑞匹坦40mgPO术前1h，半衰期40h，可覆盖术后48h延迟期；若患者术后无法口服，可用福沙匹坦150mgIV。

3.糖皮质激素：地塞米松5mgIV（儿童0.15mg/kg）诱导后即刻；对糖尿病患者血糖影响2mmol/L，无需额外胰岛素；对伤口感染、吻合口瘘无统计学差异。

4.多巴胺D2拮抗剂：甲氧氯普胺10mgIV对胃轻瘫患者效果突出，但需排除帕金森、癫痫；多潘立酮30mgPO术前1h，心脏风险更低。

5.抗组胺+抗胆碱：苯海拉明1mg/kgIV（最大50mg）适用于晕动病史、中耳手术；东莨菪碱贴片术后72h贴于耳后，对斜视矫正、耳科手术优势明显。

6.联合原则：Apfel≥2分即给“双药”，≥3分给“三药”，超高危加NK-1或东莨菪碱；所有药物采用不同作用靶点组合，避免同类叠加。

7.给药时机：5-HT3类术毕前30min、糖皮质激素诱导后、NK-1术前1h、东莨菪碱术前晚；若手术2h，术中间隔1.5个半衰期追加1/3剂量。

8.特殊人群：孕妇首选地塞米松+昂丹司琼，避免甲氧氯普胺；哺乳期可用昂丹司琼+多潘立酮；儿童避免东莨菪碱贴片，改用苯海拉明0.5mg/kg。

四、区域阻滞+局麻：把“中枢”绕过去

1.腹腔镜：TAP阻滞（0.25%罗哌卡因20mL双侧）+切口0.5%罗哌卡因局部浸润，可将阿片用量降60%，PONV降35%。

2.乳腺：PECS-Ⅱ+前锯肌平面阻滞，术毕导管持续0.2%罗哌卡因5mL/h，24h内几乎零阿片。

3.骨科：股神经+坐骨神经联合阻滞，术后仅用对乙酰氨基酚；对髋部骨折老年患者，PONV从42%