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中国心脏康复与二级预防指南要点

一、心脏康复的核心理念与目标

心脏康复是以运动训练为核心，融合药物优化、心理干预、营养管理、危险因素控制、患者教育及长期随访的综合性医疗模式。其目标不仅是提高运动耐量、缓解症状，更重要的是降低再发心血管事件率、减少住院次数、改善生活质量、延长寿命并控制医疗成本。康复始于急性事件后24小时内，贯穿住院期、出院早期、稳定维持期直至终生，强调“早启动、全覆盖、长周期、个体化”。

二、适应证与禁忌证的精准界定

1.明确适应证：急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）、经皮冠状动脉介入（PCI）或冠状动脉旁路移植（CABG）术后、稳定性心绞痛、慢性心力衰竭（LVEF≤40%）、心脏瓣膜修复/置换术后、心脏移植或心室辅助装置植入术后、外周动脉疾病伴跛行、先天性心脏病术后及心房颤动消融术后。

2.相对禁忌证：未控制的高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、快速性心律失常（静息心室率≥120次/分）、急性心包炎或心肌炎、近期血栓性静脉炎、严重主动脉瓣狭窄（峰值压差≥50mmHg且症状明显）、肥厚型梗阻性心肌病伴晕厥、未控制的糖尿病（空腹血糖≥16.7mmol/L或酮症）、重度肺动脉高压（肺动脉收缩压≥70mmHg）、急性肺栓塞、妊娠。

3.绝对禁忌证：不稳定性心绞痛未血运重建、急性心肌梗死伴血流动力学不稳定、未控制的心力衰竭（NYHAⅣ级且需静脉正性肌力药）、严重电解质紊乱、急性肺水肿、主动脉夹层、活动性出血或严重贫血（Hb80g/L）。

三、住院期（Ⅰ期）康复路径

1.启动时机：血流动力学稳定后24小时内，无胸痛、无进行性ST段改变、无严重心律失常。

2.评估内容：基础生命体征、Killip分级、NYHA分级、静态心电图、肌钙蛋白峰值、超声心动图、下肢静脉超声、巴氏指数（BarthelIndex）、焦虑抑郁量表（PHQ-9、GAD-7）、营养风险筛查（NRS-2002）。

3.早期活动阶梯：

0级：被动踝泵、床上翻身，每2小时一次；

1级：主动踝泵、床边端坐5分钟，心率增加20次/分；

2级：床边站立2分钟，血压波动20mmHg；

3级：室内步行50米，Borg评分11；

4级：步行100米+上下一层楼梯，无缺血性胸痛。

4.出院标准：步行200米无胸痛、无眩晕，HR120次/分，SpO?94%，Borg13，家属掌握应急硝酸甘油使用方法。

四、出院早期（Ⅱ期）康复处方

1.运动评估：症状限制性心肺运动试验（CPET）为金标准，若禁忌可采用6分钟步行试验（6MWT）+心率恢复指标。

2.运动强度：

有氧训练：40%–70%峰值摄氧量（VO?peak）或HRreserve的40%–70%，起始可降至30%以适应；

抗阻训练：40%–60%1RM，RPE11–13分，每组8–12次，上下肢大肌群交替，隔日一次；

吸气肌训练：阈值负荷30%–40%最大吸气压（MIP），每日2组，每组15次。

3.周期与进阶：每周≥5次有氧+2次抗阻，持续12周为最短有效周期；每两周复测CPET或6MWT，递增5%–10%负荷；若出现心绞痛、ST段压低≥1mm、室性心律失常、收缩压下降≥10mmHg或Borg15，则退阶10%–15%。

4.药物同步优化：

双抗治疗：阿司匹林100mg+替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mgqd，至少12个月；

他汀：阿托伐他汀20–40mg或瑞舒伐他汀10–20mg，LDL-C目标1.4mmol/L且较基线降幅≥50%；

β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片23.75–190mgqd，静息心率控制55–60次/分；

RAAS抑制剂：LVEF≤40%者首选ARNI（沙库巴曲缬沙坦50–200mgbid），不能耐受者用ACEI/ARB；

SGLT2抑制剂：达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd，无论是否合并糖尿病；

醛固酮拮抗剂：LVEF≤35%且NYHAⅡ–Ⅳ级，螺内酯25mgqd，监测血钾5.0mmol/L。

五、稳定维持期（Ⅲ期）与社区管理

1.运动转介：医院康复中心完成12周Ⅱ期后，评估运动风险分层：低危可直接进入社区或居家康复；中高危需继续医学监护下运动3–6个月。

2.居家运动方案：

快走：步频110–120步/分，步幅0.6–0.8米，每日6000–8000步，分2次完成；

八段锦：全套12分钟，心率控制在（170–年龄）×0.6水平；

弹力