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抗菌药物报告制度及流程

抗菌药物报告制度是医疗机构落实合理用药管理、控制细菌耐药、保障医疗质量与安全的重要手段，通过规范抗菌药物使用数据的收集、分析、上报与反馈流程，实现对临床用药行为的动态监测与科学干预。本制度适用于二级及以上医疗机构（含中医类医院）所有临床科室、药学部门、感染管理部门及相关职能部门，涵盖住院、门诊、急诊等全诊疗场景下的抗菌药物使用管理。

一、责任主体与职责划分

医疗机构实行“院-科-人”三级责任管理体系，明确各层级在抗菌药物报告工作中的具体职责，确保信息传递的及时性、准确性与完整性。

（一）院级管理层面

院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”）为最高决策机构，负责审议抗菌药物报告制度的制定与修订，审核季度/年度报告的核心数据与分析结论，对异常使用情况提出整改意见。分管医疗的副院长为直接责任人，统筹协调医务管理部门、药学部门、感染管理部门的协作，监督报告流程的执行效果。

（二）职能部门层面

1.药学部门：设立抗菌药物管理专岗（可由临床药师兼任），负责每日收集临床科室抗菌药物使用数据，核对药品出入库记录与医嘱系统数据的一致性；每周汇总门诊、住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）、各科室使用排名、特殊使用级抗菌药物使用比例等核心指标；每月联合感染管理部门完成细菌耐药性分析报告，重点关注耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）等目标菌的耐药率变化趋势；每季度编制《抗菌药物临床应用监测报告》，经部门负责人审核后提交药事会。

2.感染管理部门：负责收集临床微生物实验室的病原学检测数据，包括标本送检率、阳性率、耐药基因检测结果等；每月与药学部门对接，分析抗菌药物使用与耐药性的相关性，识别高风险科室或病种；每季度参与撰写耐药性专题分析报告，提出针对性防控建议（如限制特定药物使用、加强手卫生培训等）。

3.医务管理部门：负责监督临床科室落实报告制度，将抗菌药物使用情况纳入医疗质量考核体系；接收药学部门提交的季度报告后，组织相关科室召开专题会议，对超阈值使用（如使用强度超过40DDDs/100人天）、特殊使用级药物未规范审批等问题进行通报，督促责任科室限期整改；每年将全年报告数据汇总后，形成《年度抗菌药物管理总结》，报卫生健康行政部门备案。

（三）临床科室层面

各临床科室主任为本科室第一责任人，指定1名主治医师以上职称人员担任“抗菌药物管理专员”，负责每日记录本科室患者抗菌药物使用情况（包括药品名称、规格、用法用量、用药天数、联用情况、病原学送检情况等），核对医嘱系统与病历记录的一致性；每周五前将本科室数据电子版提交药学部门专岗；对特殊使用级抗菌药物的使用，需在病历中详细记录用药指征、会诊意见及疗效评估，相关信息同步录入医院抗菌药物管理系统（AMS系统）；对药学部门反馈的异常数据（如无指征预防用药、疗程超过指南推荐），需在3个工作日内完成原因分析并提交整改报告。

二、报告内容与数据标准

抗菌药物报告内容分为日常监测数据、专题分析报告与异常事件报告三类，各类报告需遵循统一的数据采集标准与统计口径，确保信息可比性与分析价值。

（一）日常监测数据

1.基本使用数据：包括门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例、住院患者抗菌药物使用率、使用强度（DDDs）、Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例及平均用药天数等。数据统计周期为自然月，统计范围覆盖所有开具抗菌药物的门急诊处方及住院患者医嘱（含出院带药）。

2.分级管理数据：重点统计非限制使用级、限制使用级、特殊使用级抗菌药物的使用数量及占比。其中，特殊使用级药物需单独标注临床科室、患者类型（如ICU、血液科）、用药原因（治疗性/预防性）、是否经多学科会诊（MDT）等信息。

3.病原学相关数据：包括住院患者抗菌药物使用前病原学送检率（需区分治疗性用药与预防性用药）、标本类型（血培养、痰培养、分泌物培养等）、阳性标本占比、主要致病菌分布及耐药率（如肺炎克雷伯菌对三代头孢的耐药率）。

（二）专题分析报告

1.耐药性趋势分析：每季度由感染管理部门联合药学部门完成，内容包括目标菌（如国家卫生健康委《全国抗菌药物临床应用监测网》指定的20种常见致病菌）的耐药率变化曲线、不同科室/病区耐药谱差异、耐药菌感染患者的抗菌药物选择合理性评估（如是否根据药敏结果调整用药）。

2.特殊人群用药分析：针对儿童、孕妇、老年人、肾功能不全患者等特殊人群，统计抗菌药物使用种类、剂量调整情况（如根据肌酐清除率调整β-内酰胺类药物剂量）、不良反应发生率（如万古霉素引起的肾毒性），评估用药方案的安全性与有效性。

3.超说明书使用对临床科室申请的超说明书使用抗菌药物（如用于未注册适