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个人医疗免责协议书

甲方（医疗服务提供方）：____________________（姓名/机构全称）

身份证号/统一社会信用代码：____________________

联系地址：____________________

乙方（医疗服务接受方）：____________________（姓名）

身份证号：____________________

联系地址：____________________

鉴于乙方因____________________（如“健康管理需求”“术后康复指导”“慢性病日常监测”等具体事由）向甲方寻求非诊疗性医疗辅助服务（以下简称“本服务”），甲方基于自身专业资质（注：甲方需在本协议签署前向乙方出示有效的执业资格证明，包括但不限于医师资格证、健康管理师证、营养师证等，具体资质类型根据服务内容确定）为乙方提供相关服务。双方经平等协商，就服务过程中可能产生的风险及责任划分达成如下一致约定：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供的具体服务内容（需逐项列明）：

（1）____________________（如“基于乙方当前体检报告的健康状况评估”）；

（2）____________________（如“慢性病（需注明具体病症，如高血压、糖尿病）日常用药及生活方式指导”）；

（3）____________________（如“术后康复期功能锻炼方案制定及动作示范”）；

（4）____________________（如“营养摄入结构分析及个性化膳食建议”）；

（5）____________________（如“心理压力评估及疏导方法指导”）。

1.2本服务不包含以下内容（需明确排除）：

（1）疾病诊断、治疗、手术、开具处方等需取得《医疗机构执业许可证》方可开展的诊疗行为；

（2）替代乙方原有主治医生的诊疗意见；

（3）对乙方未主动提供的健康数据（如未告知的既往病史、未提交的近期检查报告等）进行分析或给出建议；

（4）超出甲方资质范围的服务（需列明资质限定，如“仅限II型糖尿病生活方式管理，不涉及胰岛素使用指导”）。

第二条双方权利与义务

2.1甲方权利义务：

（1）有权要求乙方如实提供与服务相关的全部健康信息（包括但不限于既往病史、当前用药情况、过敏史、近期体检报告、家族遗传病史等），并对乙方隐瞒或虚假陈述信息导致的后果不承担责任；

（2）应基于专业知识为乙方制定服务方案，方案内容需明确标注“建议性质”，并提示乙方需结合主治医生意见执行；

（3）对服务过程中知悉的乙方个人健康信息、隐私数据承担保密义务，非经乙方书面同意或法律强制要求，不得向任何第三方披露；

（4）如发现乙方健康状况出现超出服务范围的异常（如血压持续高于180/110mmHg），应立即提示乙方前往正规医疗机构就诊，并留存书面告知记录；

（5）有权在乙方出现以下情形时单方终止服务：①拒绝提供必要健康信息；②明确表示不遵循服务建议；③干扰甲方正常服务流程；④拖欠服务费用超过____日（需具体约定）。

2.2乙方权利义务：

（1）有权要求甲方出示与服务相关的资质证明，并核对服务内容与资质范围的一致性；

（2）应如实、完整提供与服务相关的健康信息，因隐瞒、遗漏或虚假陈述导致服务方案偏差或不良后果的，由乙方自行承担责任；

（3）需理解本服务为辅助性质，不得将其作为替代正规医疗诊疗的依据，若因完全依赖本服务而延误治疗，责任由乙方自行承担；

（4）应按照服务方案中的建议（如运动频率、饮食控制量、监测时间等）配合执行，因未遵循建议导致效果未达预期或健康状况恶化的，甲方不承担责任；

（5）需按约定时间支付服务费用（费用标准及支付方式：____________________），逾期未支付的，甲方有权暂停或终止服务。

第三条风险告知与责任豁免

3.1本服务可能存在的固有风险（需结合具体服务内容详细列明）：

（1）个体差异性风险：因乙方年龄、体质、基础疾病、生活环境等个体差异，相同服务方案在不同个体中可能产生不同效果，甲方无法保证服务效果与其他案例完全一致；

（2）信息传递误差风险：乙方通过口头、文字、图片等方式提供的健康信息可能存在表述不精准（如对症状描述模糊、检查报告拍摄不清晰），可能导致甲方分析偏差；

（3）执行偏差风险：乙方未完全按照服务方案执行（如运动强度不足、饮食控制不严格、未按时监测指标），可能导致预期效果无法实现；

（4）外部因素干扰风险：乙方因工作压力、家庭突发情况、环境变化等外部因素未配合服务，或自行调整其他治疗方案（如增减原有药物剂量），可能影响服务效果；

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