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根尖囊肿摘除术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________门诊/住院号：________

一、患者基本情况与病情评估

主诉：因“________（如右下后牙反复肿胀/咬合不适/牙龈瘘管XX月/年）”就诊。

现病史：患者自述XX时间前无明显诱因出现________（具体症状，如右下后牙区牙龈反复肿胀，伴轻微疼痛，自行服用抗生素后缓解，但反复发作；或牙齿无明显疼痛，但发现牙龈处有持续性瘘管，挤压时有少量脓性分泌物；或自觉患牙咬合无力，局部颌骨膨隆）。近期症状________（如加重/无明显变化），为进一步治疗就诊。患者自发病以来，饮食、睡眠可，体重无明显变化，无发热、寒战等全身症状。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认重大手术及外伤史；________（如有相关病史需补充，如“有青霉素过敏史”“长期服用抗凝药物”等）。

口腔专科检查：________（患牙）牙体________（如变色、龋坏、充填体边缘不密合），叩诊________（如（±）/（+）），松动度________（如I度/无松动）；牙龈________（如红肿/见瘘管口，位于唇颊侧根尖区，挤压有少量渗出）；局部颌骨________（如无膨隆/轻度膨隆，表面黏膜色泽正常，触诊质韧，无乒乓感）。

辅助检查：

1.X线片（或CBCT）示：________（患牙）根尖区见________（类圆形/椭圆形）低密度影，边界________（清晰/欠清晰），大小约________mm×________mm，周围可见________（连续/不连续）骨白线；患牙根尖________（如吸收/无明显吸收），根管________（如充填欠密合/未充填）；邻牙________（如牙根无受累/牙根轻度移位）。

2.血常规、凝血功能、感染四项等术前检查结果：________（如未见明显异常/提示轻度贫血，已纠正；或凝血功能异常，经调整后复查正常）。

初步诊断：________（患牙）根尖囊肿（根据临床检查及影像学结果，符合根尖囊肿诊断标准：牙髓坏死或有牙髓治疗史，根尖区透射影，边界清晰，病理检查可确诊）。

二、手术必要性与目的

根尖囊肿是发生于牙根尖部的炎性囊肿，由根尖周肉芽肿发展而来。若不及时治疗，囊肿可逐渐增大，压迫周围骨组织导致颌骨膨胀、吸收，严重时可引起病理性骨折；囊肿可侵犯邻牙牙根，导致邻牙松动、移位甚至脱落；反复感染可能引发颌面部间隙感染，增加治疗难度。

本次手术的主要目的为：

1.完整摘除囊肿，消除病灶，防止囊肿继续生长及复发；

2.处理患牙根尖病变（如根尖切除、倒充填），促进根尖周组织愈合；

3.尽可能保留患牙功能（若患牙无保留价值，需术中评估后与患者沟通是否同期拔除）；

4.避免因囊肿扩大导致的颌骨严重破坏及邻牙损伤。

三、拟行手术方式及操作流程

本次手术名称为“________（患牙）根尖囊肿摘除术”，具体操作流程如下：

（一）麻醉方式

采用局部浸润麻醉（或神经阻滞麻醉），麻醉药物为________（如阿替卡因肾上腺素注射液/利多卡因注射液）。若患者对常规麻醉药物过敏，需提前告知医师，将调整麻醉方案（如使用不含肾上腺素的麻醉药物或表面麻醉辅助）。

（二）手术步骤

1.术区准备：术前行口腔清洁（如含漱氯己定溶液），术区常规消毒铺巾，标记手术范围。

2.切口设计：根据囊肿位置选择唇颊侧梯形切口或弧形切口，切口位于牙龈缘根方2-3mm，避开龈乳头，确保翻瓣后术野清晰。

3.翻瓣与去骨：使用骨膜分离器翻起黏骨膜瓣，暴露患牙根尖区骨面；根据囊肿大小及骨破坏范围，用球钻或骨凿去除覆盖于囊肿表面的薄层骨板（若骨板已吸收，可直接暴露囊肿）。

4.囊肿剥离：使用刮匙或剥离器沿囊肿壁与周围组织间隙钝性分离，完整摘除囊肿（若囊肿与周围组织粘连严重，可能需锐性分离）；注意保护邻牙牙根及下牙槽神经（如下颌后牙区囊肿需特别注意）。

5.根尖处理：暴露患牙根尖后，检查根尖病变情况（如根尖吸收、肉芽肿附着）；使用超声骨刀或裂钻切除1-2mm根尖（与根长轴呈45°角），清除根尖断面感染组织；用超声倒预备器械预备根尖断面，使用生物陶瓷材料（如MTA）进行倒充填，封闭根管末端。

6.创面处理：彻底冲洗术腔，检查有无囊肿残留（必要时送病理检查）；复位黏骨膜瓣，若骨缺损较大，可同期植入人工骨粉（需患者知情并同意），覆盖可吸收胶原膜；使用可吸收线或不可吸收线严密缝合切口，确保无张力。

（三）特殊情况处理

若术中发现囊肿与上颌窦相通（如上颌前磨牙/磨牙区囊肿），