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2025冠脉介入指南

冠脉介入治疗作为冠心病血运重建的核心手段，其技术发展与临床应用规范始终是心血管领域的关注重点。结合近年循证医学进展、器械创新及临床实践需求，现从适用人群、围术期管理、操作规范、并发症防控及特殊人群处理等方面系统阐述2025年冠脉介入治疗的临床指导原则。

一、适用人群与治疗策略选择

冠脉介入治疗（PCI）的适用需基于患者临床特征、病变解剖及远期预后综合评估。对于稳定型冠心病（SCAD）患者，若存在以下情况推荐PCI：①药物治疗后仍有典型心绞痛（CCSⅡ-Ⅳ级）；②无创检查提示心肌缺血范围≥10%左心室面积；③左主干病变（LM）直径狭窄≥50%或前降支近段狭窄≥70%合并其他主要分支病变；④慢性完全闭塞病变（CTO）且闭塞时间＜3个月、预计开通后能改善心肌存活或症状。急性冠脉综合征（ACS）中，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者应遵循“时间就是心肌”原则，发病12小时内优先选择直接PCI（door-to-balloon时间≤90分钟）；若发病＞12小时但仍有缺血症状、血流动力学不稳定或心源性休克，仍需紧急血运重建。非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者需根据GRACE评分分层，高危（评分＞140）或存在动态ST-T改变、肌钙蛋白显著升高者应在2小时内完成冠脉造影，中危（109-139分）者24小时内完成，低危（≤108分）者可结合无创检查结果决定是否PCI。

多支病变患者的治疗选择需参考SYNTAX评分：评分≤22分者PCI与CABG长期预后无显著差异；23-32分者建议心脏团队讨论；≥33分者优先推荐CABG，尤其合并糖尿病或左心室功能不全时。左主干病变中，无保护左主干（ULM）患者若SYNTAX评分≤22分且手术风险（EuroSCOREⅡ≤4%）可接受，PCI为合理选择；评分＞22分或存在左心功能不全（LVEF＜50%）时建议CABG。CTO病变的PCI需满足“3V”原则（Viable心肌、Value血流、Valid技术），即目标血管供应区域存在存活心肌、开通后能改善症状或预后、术者具备CTO介入经验（年完成CTOPCI≥10例）。

二、术前评估与准备

术前评估需涵盖临床、影像及实验室多维度信息，以优化风险分层和治疗方案。临床评估重点关注症状特点（心绞痛频率、诱发阈值）、危险因素（高血压、糖尿病病程及控制情况）、心功能状态（NYHA分级、6分钟步行距离）及合并症（慢性肾病、房颤、慢性阻塞性肺疾病）。影像学评估中，冠脉造影仍是金标准，但需结合功能学检查（如血流储备分数FFR、瞬时无波型比值iFR）判断病变缺血意义，尤其对于50%-70%的临界病变，建议FFR≤0.80时行PCI。腔内影像学（血管内超声IVUS、光学相干断层扫描OCT）可精确评估斑块性质（钙化程度、脂质负荷）、管腔面积及支架置入后贴壁情况，推荐用于左主干、分叉病变及CTO术后评估。

实验室检查需完善血常规（关注血小板计数）、凝血功能（INR、APTT）、心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白、CK-MB）、肾功能（eGFR）及血糖（HbA1c）。对于eGFR＜60ml/min/1.73m2患者，需计算对比剂用量（≤5ml×eGFR），并在术前3小时开始等渗盐水水化（1ml/kg/h）；eGFR＜30ml/min者建议使用等渗对比剂（如碘克沙醇），必要时术后行血液滤过预防对比剂肾病（CIN）。合并房颤患者需评估血栓与出血风险（CHA?DS?-VASc≥2分且HAS-BLED≤3分），推荐PCI围术期采用“三联抗栓”（华法林+P2Y12抑制剂+阿司匹林）≤1个月，之后过渡为“双联”（华法林+P2Y12抑制剂）至12个月；新型口服抗凝药（NOACs）可替代华法林，剂量需根据肾功能调整（如达比加群110mgbid用于eGFR30-50ml/min）。

三、术中操作规范与技术要点

1.入路选择与穿刺技巧

桡动脉入路（TRA）为首选，可降低血管并发症（如血肿、假性动脉瘤）风险，提高患者舒适度。穿刺前需行Allen试验或激光多普勒血流检测，确认尺动脉代偿良好。穿刺点选择桡骨茎突近端2-3cm处，采用“改良Seldinger技术”：18G穿刺针与皮肤成30°-45°进针，见回血后退出针芯，沿针鞘缓慢推进0.014英寸导丝（遇阻力时避免强行推送，可注入硝酸甘油200μg或维拉帕米2.5mg解痉）。若TRA失败（如痉挛、解剖变异），可转为股动脉入路（TFA），穿刺点选择腹股沟韧带下2-3cm、股动脉搏动最强处，确保导丝进入后鞘管尖端位于髂外动脉，避免损伤股深动脉。

2.病变处理策略

对于ACS患者，优先处理“罪犯病变”，避免急诊完全血运重建（CvLPRIT研究证实其不改善预后）；但对于多支病变且血流动力学不稳定者，可考虑分期PCI