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《探索老年痴呆防治特色服务工作方案》

老年痴呆防治工作是积极应对人口老龄化的重要组成部分，需围绕“早发现、早干预、早支持”核心目标，构建“预防-筛查-干预-照护”全周期服务体系，重点解决当前存在的早期识别率低、干预手段单一、照护支持不足等问题，通过特色化服务模式提升老年群体认知健康水平。

一、服务体系构建原则与目标

以“精准化、本土化、可及化”为原则，建立政府主导、多部门协同、社会参与的服务网络。目标是三年内实现65岁以上老年人认知功能筛查覆盖率达80%，轻度认知障碍（MCI）干预有效率提升至60%，家庭照护者技能培训覆盖率达90%，中重度痴呆患者失能进展延缓率提高20%。

二、核心服务内容与实施路径

（一）预防性健康促进服务

针对60岁以上低风险老年群体，重点开展认知健康科普与生活方式干预。

1.分层科普教育：开发“认知健康口袋书”“短视频课程”等本土化宣教材料，内容涵盖疾病识别（如记忆力减退、执行功能下降的典型表现）、风险因素控制（高血压、糖尿病管理，吸烟饮酒危害）、健康生活方式（每周150分钟中等强度运动、地中海饮食模式）等。通过社区讲座、老年大学课程、家庭医生随访等渠道，每月开展1次主题宣教，重点覆盖农村地区和空巢老人家庭。

2.健康行为干预包：为目标人群提供“认知健康处方”，包含个性化运动计划（如太极拳、八段锦等低强度有氧结合平衡训练）、膳食指南（推荐每日摄入深色蔬菜300g、坚果20g、鱼类2次/周）、认知训练任务（如每日15分钟数字接龙、物品归类游戏）。社区健康管理师每季度随访，通过“健康积分”激励（如完成80%任务可兑换体检项目）提升参与度。

（二）精准化筛查与评估服务

建立“社区初筛-机构复筛-专科确诊”三级筛查网络，提升早期识别效率。

1.社区初筛标准化：培训社区医生、养老护理员使用“简易认知筛查组合工具”（AD8问卷+画钟测试+数字广度测验），65岁以上老年人每年免费筛查1次，70岁以上每半年1次。筛查结果通过“认知健康管理平台”实时上传，系统自动标记高风险人群（AD8≥2分或画钟测试≤3分）。

2.机构复筛专业化：基层医疗机构设置“记忆门诊”，配备神经心理测评师，对初筛阳性者进行MoCA量表（蒙特利尔认知评估）和日常生活能力（ADL）评估，结合病史采集（如脑血管病、抑郁史）、基础体检（血压、血糖、血脂）结果，判断是否为MCI或痴呆前期。

3.专科确诊联动化：复筛可疑病例由基层医生转诊至二级以上医院神经科或精神科，进行神经影像学（头颅MRI）、生物标志物（血清Aβ42/40比值、T-tau蛋白）检测，明确诊断并分型（阿尔茨海默病、血管性痴呆等）。建立转诊“绿色通道”，确保7个工作日内完成确诊。

（三）个性化干预与功能维持服务

针对MCI患者及轻度痴呆老人，制定“一人一策”干预方案，延缓认知衰退。

1.认知训练模块：开发“本土化认知训练工具箱”，包含：（1）记忆训练（情景记忆：回忆近期事件并记录；语义记忆：分类卡片游戏）；（2）执行功能训练（任务分解：模拟买菜-做饭流程；决策能力：简单财务规划游戏）；（3）视空间训练（拼图、路线绘制）。每周3次，每次40分钟，由康复治疗师或经过培训的社工指导，家属全程参与学习。

2.多模式干预融合：

-运动疗法：根据体能状况选择方案（如轻度：每周3次30分钟快走+平衡训练；中度：每周2次20分钟椅子瑜伽+抗阻训练），运动时监测心率（目标为最大心率的50%-70%）。

-营养支持：联合营养师制定“认知保护食谱”，重点补充Omega-3脂肪酸（每周2次深海鱼）、维生素B12（每日1个鸡蛋+50g动物肝脏）、抗氧化剂（蓝莓、菠菜等深色蔬果）。

-中医辅助：开展耳穴压豆（选取神门、心、皮质下穴）、穴位按摩（百会、四神聪穴），每周2次，改善睡眠和焦虑症状。

3.动态评估与调整：每3个月使用MoCA量表和ADL量表评估干预效果，结合脑电地形图（EEG）监测脑功能变化，及时调整训练强度和内容。

（四）全周期照护支持服务

针对中重度痴呆患者及其家庭，构建“家庭-社区-机构”联动照护体系。

1.家庭照护能力建设：

-技能培训：开发“痴呆照护必修课”，内容包括行为管理（应对激越、漫游）、日常照护（进食、如厕协助）、安全防护（环境改造指南）。通过线上直播（每周1次）+线下工作坊（每月1次）形式，培训后发放“家庭照护者证书”。

-心理支持：建立“照护者互助小组”，由心理咨询师主持，每月开展1次经验分享会，通过“情绪日记”“压力管理训练”缓解照护者焦虑（调查显示，70%家庭照护者存在中重度抑郁情绪）。

2.社区延伸服务：

-日间照护中心：提供“喘息服务”，每