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诊所整改问题清单及整改措施

一、医疗质量安全管理问题及整改措施

（一）问题描述：病历书写规范性不足。抽查近3个月门诊病历120份，其中28份存在关键信息缺失，具体表现为：17份未记录现病史发展过程（如“患者自述咳嗽3天”仅记录为“咳嗽”）；9份体格检查项目遗漏（如呼吸系统疾病病历未记录肺部听诊结果）；2份鉴别诊断栏空白。住院病历方面，三级查房制度落实不到位，5份病历中主治及以上医师查房记录与住院医师记录内容重复率超60%，未体现上级医师对诊疗方案的修正意见。

（二）整改措施：1.修订《病历书写规范实施细则》，明确门诊病历必须包含主诉（时间+症状）、现病史（起病诱因、发展过程、诊疗经过）、体格检查（与主诉相关的阳性/阴性体征）、辅助检查结果、诊断依据（含鉴别诊断要点）、治疗方案（药物名称/剂量/疗程、非药物治疗措施）六大核心模块，住院病历增加“上级医师查房意见”单独栏，要求使用“针对××症状，建议完善××检查；当前治疗方案中××药物剂量可调整为××，依据为××指南”等具体表述。2.组织全体医师参加“病历书写质量提升”专题培训（2024年3月15日前完成），邀请三甲医院质控专家现场授课，培训后进行闭卷考核（合格线85分，未通过者暂停独立书写病历权限）。3.成立病历质控小组（由业务院长任组长，医务科2名专职人员+高年资医师3名组成），每日随机抽查当日完成病历（门诊≥20份/日，住院≥5份/日），重点核查核心模块完整性，发现问题立即反馈并记录医师个人质控档案，连续2次不合格者扣除当月绩效10%。

二、医院感染防控问题及整改措施

（一）问题描述：诊疗区域感染防控存在漏洞。现场检查发现：治疗室与处置室未设置物理隔离（仅以布帘分隔），无菌物品柜与污染物品暂存柜距离不足1米；手卫生依从性较差，观察诊疗操作100次，仅62次执行手卫生（其中38次为接触患者前未洗手，24次为接触污染物后未消毒）；医疗废物分类错误率达21%（主要为带血棉签混入其他垃圾、废弃疫苗瓶未按药物性废物处理）。

（二）整改措施：1.硬件改造：2024年4月10日前完成治疗室与处置室物理隔断（采用玻璃墙+移门），调整无菌物品柜与污染物品柜位置（间距≥2米），治疗台配备非手触式水龙头+消毒洗手液+干手纸。2.手卫生管理：推行“五时刻”手卫生口诀（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后），在治疗室、处置室、诊室墙面张贴可视化流程图；每月进行2次突击手卫生观察（由院感科人员伪装成患者记录），依从性低于90%的科室全体人员重新培训（培训后考核不合格者暂停诊疗操作权限）。3.医疗废物管理：制定《医疗废物分类操作指南》（图文版），明确感染性废物（如棉签、敷料）、病理性废物（如少量切除组织）、损伤性废物（如针头）、药物性废物（如过期疫苗）、化学性废物（如废弃消毒剂）的分类标准及包装要求；在各科室设置分类指导专员（由护士长兼任），每日下班前检查医疗废物分类情况并签字确认，院感科每周抽查2次（错误率＞5%的科室扣除当月院感考核分20分）。

三、药事管理问题及整改措施

（一）问题描述：药品管理存在安全隐患。抽查药房及治疗室药品：胰岛素注射液未按2-8℃冷藏保存（4支存放在常温治疗台）；中药饮片装斗未标注产地（12个药斗仅标注“黄芪”未标注“甘肃黄芪”）；近效期药品（距失效期＜6个月）未单独存放（3盒阿莫西林胶囊与效期正常药品混放）。处方审核环节，抽查处方200张，其中15张存在问题（7张超剂量使用，如“左氧氟沙星0.5gbid”超出说明书单次最大剂量；3张诊断与用药不匹配，如“上呼吸道感染”开具“二甲双胍”；5张未注明儿童患者体重/年龄）。

（二）整改措施：1.药品存储管理：2024年3月20日前配备专用医用冷藏柜（温度监控范围2-8℃），胰岛素、生物制剂等需冷藏药品全部入柜保存，每日上午8点、下午4点记录温度（误差±0.5℃）；中药饮片装斗前核对产地信息（与采购合同一致），在药斗标签增加“产地：××”字段；设置近效期药品专用货架（标识“近效期药品，优先使用”），每周五由药师核查近效期药品（距失效期＜3个月的药品标注红色警示，＜1个月的停止使用并登记销毁）。2.处方审核强化：升级HIS系统处方审核模块，嵌入《国家处方集》《药品说明书》等数据库，设置超剂量（如“左氧氟沙星单次剂量＞0.5g”）、诊断-用药不匹配（如“糖尿病诊断开具感冒药”）、儿童患者缺体重/年龄等自动拦截规则；安排2名高年资药师（主管药师以上）专职负责处方审核（8:00-20:00实时在线），未通过审核的处方无法进入划价环节；每月汇总处方问题类型，在药事管理会上通报（连续2个月问题率＞5%的医师需参加处方规范培训）。

四、人员资质与培训问题