创伤性腰椎骨折个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，从事建筑工作。于2025年3月10日因在工地施工时不慎从5米高处坠落，臀部先着地，当即出现腰部剧烈疼痛，无法站立、翻身，伴有双下肢麻木、无力感，被工友紧急送往我院急诊科就诊。

（二）病情描述

患者入院时神志清楚，精神状态较差，表情痛苦。主诉腰部持续性剧痛，疼痛评分（VAS）为8分，双下肢感觉麻木，肌力减弱，左下肢肌力2级，右下肢肌力3级，鞍区感觉减退，大小便功能障碍，出现尿潴留。

（三）检查数据

影像学检查

X线片：显示腰椎生理曲度变直，L1椎体呈楔形改变，前缘高度压缩约1/2，椎间隙未见明显狭窄，椎体边缘可见骨赘形成。

CT检查：L1椎体骨质碎裂，骨块向椎管内突入，椎管有效矢状径约8mm，左侧椎弓根断裂。

MRI检查：L1椎体骨髓水肿，相应节段脊髓受压，脊髓信号未见明显异常，周围软组织肿胀。

实验室检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白130g/L，血小板250×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与腰椎骨折及软组织损伤有关，患者VAS评分8分，存在明显的疼痛表现。

（二）躯体活动障碍

与疼痛、骨折制动有关，患者无法站立、翻身，双下肢肌力减弱。

（三）潜在并发症：脊髓神经损伤加重

因L1椎体骨块向椎管内突入，压迫脊髓，存在脊髓神经损伤加重的风险。

（四）潜在并发症：压疮

患者需长期卧床，活动受限，局部皮肤长期受压，易发生压疮。

（五）潜在并发症：深静脉血栓形成

患者长期卧床，肢体活动减少，静脉血流缓慢，增加了深静脉血栓形成的风险。

（六）潜在并发症：肺部感染

长期卧床使患者咳嗽、排痰能力下降，易引发肺部感染。

（七）焦虑、恐惧

与担心疾病预后、手术效果及生活自理能力有关，患者精神状态较差。

（八）营养失调：低于机体需要量

与创伤后机体代谢增加、摄入不足有关。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法缓解患者疼痛。

目标：入院后24小时内将患者疼痛VAS评分降至4分以下，并维持稳定。

（二）躯体活动障碍护理计划与目标

计划：指导患者正确体位摆放，协助进行适当的肢体活动，预防并发症，逐步提高患者活动能力。

目标：患者卧床期间保持肢体功能位，未发生关节挛缩等并发症，术后2周可在辅助下进行适当的床上活动。

（三）预防脊髓神经损伤加重护理计划与目标

计划：密切观察患者神经功能变化，避免不当体位和操作，做好术前准备，术后加强护理。

目标：患者未出现脊髓神经损伤加重的情况，神经功能逐渐恢复，术后4周双下肢肌力较术前提高1-2级。

（四）预防压疮护理计划与目标

计划：定期为患者翻身，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮垫，加强营养支持。

目标：患者住院期间未发生压疮。

（五）预防深静脉血栓形成护理计划与目标

计划：指导患者进行踝泵运动等肢体活动，使用弹力袜，必要时遵医嘱使用抗凝药物。

目标：患者住院期间未发生深静脉血栓形成。

（六）预防肺部感染护理计划与目标

计划：指导患者有效咳嗽、咳痰，定期协助翻身拍背，保持呼吸道通畅，必要时进行雾化吸入。

目标：患者住院期间未发生肺部感染，呼吸道通畅。

（七）心理护理计划与目标

计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，介绍疾病相关知识和成功案例。

目标：患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，积极配合治疗和护理。

（八）营养支持护理计划与目标

计划：制定合理的饮食计划，指导患者摄入高蛋白、高维生素、高热量的食物，必要时给予肠内或肠外营养支持。

目标：患者营养状况得到改善，血清白蛋白、血红蛋白等指标在正常范围内。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液100mg，每12小时一次，疼痛剧烈时临时肌内注射吗啡5-10mg。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。

非药物镇痛：保持病室安静、整洁，减少外界刺激。协助患者取舒适体位，可在腰部垫一软枕，减轻骨折部位压力。采用听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。

（二）躯体活动障碍护理

体位护理：患者入院后绝对卧床休息，平卧时在腰部垫软枕，侧卧位时在腰背部及两腿之间放置软枕，保持脊柱中立位，