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病房护士护理文书精准书写与病历质控整改年度总结(3篇)

第一篇

在过去的一年里，病房护士护理文书精准书写与病历质控整改工作是护理工作的重要组成部分，它不仅反映了护理工作的质量和水平，更是医疗纠纷处理、医保审核等的重要依据。为了总结经验、发现问题、持续改进，现将本年度的工作进行如下总结。

一、工作开展情况

1.组织培训与学习

为了提升护士护理文书书写的精准度，我们制定了详细的培训计划。年初，邀请医院的资深专家为全体护士进行了护理文书书写规范的专题讲座，内容涵盖了护理文书的种类、格式、内容要求以及法律风险等方面。通过专家的讲解，护士们对护理文书的重要性有了更深刻的认识。

此外，我们还定期组织科室内部的学习活动，每周安排一次护理文书书写案例分析会。选取典型的护理文书案例，组织护士进行讨论，分析其中存在的问题及改进措施。同时，鼓励护士之间相互交流书写经验，分享好的做法和技巧。

2.建立质控小组

成立了由护士长担任组长，高年资护士为成员的护理文书质控小组。质控小组定期对病房的护理文书进行检查和评估。检查频率为每周一次小检查，每月一次全面检查。小检查主要针对新入院患者的护理文书，重点检查文书的及时性和完整性；全面检查则涵盖了所有在院患者的护理文书，对文书的内容准确性、逻辑连贯性、格式规范性等进行详细检查。

在检查过程中，质控小组成员严格按照护理文书书写规范进行评估，发现问题及时记录，并与责任护士进行沟通反馈。对于普遍存在的问题，组织全体护士进行集中讨论，制定整改措施。

3.信息化管理

利用医院的信息化系统，实现了护理文书的电子化书写和管理。电子化书写提高了护理文书的书写效率，减少了因手写导致的字迹不清、涂改等问题。同时，信息化系统还设置了护理文书模板和提醒功能，护士在书写过程中可以根据模板快速完成文书的初步撰写，系统会自动提醒护士填写必填项，避免漏项。

此外，信息化系统还具备数据统计和分析功能。质控小组可以通过系统快速查询和统计护理文书中存在的问题，分析问题的类型、发生频率和分布情况，为制定针对性的整改措施提供数据支持。

二、取得的成效

1.护理文书书写质量显著提高

通过一年的努力，护理文书的书写质量有了明显提升。从每月的检查结果来看，护理文书的合格率从年初的85%提高到了年底的95%以上。文书的内容更加准确、完整，逻辑更加清晰，格式更加规范。例如，护理记录中对患者病情变化的描述更加详细、准确，能够及时反映患者的病情动态；护理评估单的填写更加全面，各项指标的评估结果更加客观、真实。

2.护士的法律意识和责任意识增强

经过培训和学习，护士们对护理文书的法律意义有了更深刻的认识，法律意识和责任意识明显增强。在书写护理文书时，护士们更加严谨、认真，注重细节，避免因文书书写不当而引发法律纠纷。同时，护士们也更加重视护理文书与医疗工作的协同性，能够及时、准确地记录医生的医嘱执行情况和患者的治疗效果。

3.医护沟通更加顺畅

护理文书是医护之间沟通的重要桥梁。随着护理文书书写质量的提高，医护之间的沟通更加顺畅。医生能够通过护理文书及时了解患者的护理情况和病情变化，为制定治疗方案提供参考；护士也能够根据医生的反馈及时调整护理措施，提高护理质量。例如，在一些急危重症患者的护理中，护理文书能够准确记录患者的生命体征、病情变化和护理措施，为医生的抢救工作提供了有力支持。

三、存在的问题

1.部分护士对护理文书书写规范的掌握仍不够扎实

虽然经过了多次培训和学习，但仍有部分护士对护理文书书写规范的掌握不够扎实。在检查中发现，个别护士在书写护理记录时，对病情观察的内容描述不够准确、详细，存在漏项、错项的情况；在填写护理评估单时，对一些专业术语的理解和使用不够准确，影响了评估结果的准确性。

2.护理文书与医疗文书的衔接还存在一些问题

在实际工作中，护理文书与医疗文书的衔接还存在一些问题。例如，护理记录中对医生医嘱执行情况的记录有时不够及时、准确，与医疗记录存在不一致的情况；护理文书和医疗文书在内容上有时存在重复、矛盾的现象，给病历的查阅和使用带来了不便。

3.信息化系统的功能有待进一步完善

虽然信息化系统为护理文书的书写和管理提供了很大的便利，但在使用过程中也发现了一些问题。例如，系统的模板设置还不够完善，部分模板的内容与实际工作需求存在一定差距；系统的提醒功能有时不够准确，会出现误提醒或漏提醒的情况；系统的数据统计和分析功能还不够强大，不能满足质控小组对数据深入分析的需求。

四、改进措施

1.加强针对性培训

针对部分护士对护理文书书写规范掌握不够扎实的问题，制定个性化的培训计划。对存在问题较多的护士进行一对一的辅导，帮助他们掌握书写规范的要点和技巧。同时，定期组织护理文书书写考试，检验护士的学习效果，对考试成绩不合格的护士进行补考和再培训。